产科单位申请表 - 瑞安审批服务网

1、表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：瑞安市卫生局申请单位：瑞安市××卫生院地址: ××市××路（街、大道）××号机构类别：乡镇卫生院所有制形式：集体申请技术服务项目助产技术 结扎手术早期终止妊娠手术（包括人流、药流）中晚期终止妊娠手术（仅限市人民医院和市妇幼保健院）婚前医学检查（由温州市卫生局审批）其他项目 提交文件目录：1、申请文件和可行性报告；2、医疗机构执业许可证及其副本的复印件；3、科室有关人员的执业证书和母婴保健技术考核合格证书复印件；4、科室设计分布图、基本仪器设备等有关材料；5、有关管理制

2、度（包括分娩室管理制度、人流室管理制度、抢救与转诊制度、不良反应登记报告制度、消毒隔离制度等）；6、法人代表证明材料或身份证复印件。以上材料共计 件。申请单位 瑞安市××卫生院 （章）*年 * 月 * 日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 瑞安市××卫生院 （章）法定代表人 ×××× （章）登记号机构性质：非营利性（政府办）申请日期 * 年 * 月 * 日批准文号 字( ) 第 号中华人民共和国卫生部制填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫

3、统发（1991）第6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4、表2-1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。5、表2-1 服务对象，填写要求同4。6、表2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、表2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到

4、一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、表2-3 在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表2-4 设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表2-1 医疗保健机构简况机构名称瑞安市××卫生院机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 2 )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地

5、辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 7 )主管单位名称 瑞安市卫生局服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( 1 )机构地址××市××路（街、大道）××号电话××××传真××××邮政编码 325*法定代表人姓名 ×× 性别男 女主要负责人姓名 ×× 性别男 女出生年月 ×× 专业 ×× 出生

6、年月 ×× 专业 ×× 职务 ×× 职称 ×× 职务 ×× 职称 ×× 最高学历 ×× 最高学历 ×× 服务方式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 5张备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502.

7、0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他 儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其

8、他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.内 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验 分子检验其他病理科医学影像科线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数 50人 其中卫生技术人员数 40人 行政后勤人员数 10人妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士11儿童保健科主任医师

9、副主任医师主治医师医师医士1婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 1 男女 男1女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士123儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员11医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员2护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员19表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床*(1)B型超声诊断仪*(2)男、

10、女婚检常规器械*(2)普通双目、三筒研究显微镜*(3)听诊器、血压、体重计*(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱*(4)化验和X光机辅助设备*(4)普通电冰箱、普通离心机*(5)其他*(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器*终止妊娠、结扎手术设备有*（数）(6)超净工作台*(1) 手术床、器械台、柜*(7)大容量普通、台式高速离心机*(2)负压吸引器、冲洗设备*(8)低温电冰箱、恒温水浴箱1*(3)照明灯、紫外线消毒灯*(9) 低压、高压电泳仪*(4)常用消毒药品或制剂*(10) 恒温水浴摇床、恒温震荡器*(5)必备抢救设施及物品*(11) 普通天平、分析天平*(6)手术包*(12) PCR热循环仪、液体

11、混合器*(7)供血、配血、输血设备*(13) 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器*(8) 供氧、抢救监护设备*(14) 三用紫外分析仪*(9) 消毒设施（高压灭菌锅）*(15) 紫外分光、荧光分光光度计*(10)有关检验等辅助设施*(16) 酶标仪、同位素检测仪*(11)转送危、重病人设备*(17) 其他注：栏目不够请另附页表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、母婴保健技术服务执业许可申请表2、申请可行性报告3、医疗机构执业许可证副本及复印件（加盖公章）4、从事母婴保健人员的执业证书和母婴保健技术考核合格证书复印件5、用房图纸6、设备、设施清单7、人员清单8、操作规程9、工作制度上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）表2-6 审查、主管科室意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主 管科 室意 见 签字： 年 月 日分 管局 长审 批 签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日表2-7 核准登记事项登记号 医疗保健机构类别：名称：地址