医院感染管理工作制度总

1、医院感染治理制度及工作职医院感染治理委员会工作制度1、严格执行医院感染治理方面的法律、法规、规章及技术标准、标准,制定本院预防和限制 医院感染的规章制度、并监督实施.2、对医院感染治理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、举措,根据各项卫生学标准,对医院现状进行分析、考评.3、对使用的消毒灭菌药械进行监督治理.4、建立会议制度.每年度召开会议二次,总结医院感染监测工作情况,找出存在问题的根源, 及时制定限制举措,组织落实.5、对医院感染治理拟定的全院医院感染治理工作方案进行审定.6、根据?综合医院建筑标准?有关卫生学标准及预防医院感染的要求,对医院改建、扩建和 新建,提出建

2、设性意见.7、研究、协调、解决其它有关医院感染治理方面的重要事宜.医院感染治理办公室工作制度在医院感染治理委员会领导下,负责医院感染治理的日常工作.1 .制定医院感染治理方案,并组织实施.2 .监督检查全院有关医院感染治理规章制度执行情况及医疗废物治理制度的执行情况.3 .及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料,并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染治理委员会.4 .对医院感染发病情况进行监测,并及时汇总、分析、比较、反响监测结果,发现医院感 染爆发或流行趋势时及时采取限制举措并上报医院感染治理委员会.5 .定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测,及时与科内分

3、析超标 工程发生原因并制定整改举措,并督导落实情况.6 .对发生医院感染爆发流行或重大事件,进行流行病学调查分析,提出限制举措,及时上 报医院感染治理委员会.7 .参与药事治理委员会关于抗感染药物应用的治理特别对围术期抗菌药物的使用进行规 范和督查,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标 本的细菌真培养及药敏试验结果,并向临床科室反响,供临床选用抗生素提供参考.8 .定期开展全院各级各类工作人员预防、限制医院感染知识与技能的培训学习,并进行考 核.9 .监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置,查验卫生许可证实及批件,随机抽查监 测消毒效果并对其储存、使用及用后处理

4、进行监督.10 .及时向主管领导和医院感染治理委员会上报医院感染限制的动态,并以书面形式向全院 通报,同时按需求协助各科室医院感染限制相关工作.医院感染治理质控小组工作制度1、负责本科室医院感染治理和消毒隔离等各项工作,催促本科医院感染各项规章制度的落实.2、对医院感染病例及感染环节进行监控,积极采取举措限制本科医院感染发病率.发现感染 病例时及时催促经管医生上报医院感染治理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验.3、发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染治理办公室,并积极协助调查.4、监督检查本科室抗感染药物使用情况.5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度.定期对本科医院感

5、染治理及消毒隔离等工作进行自查自纠,进行总结、分析、整改并记录.6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染治理相关知识培训学习,做好新调入、实习、进修人员的医院感染限制举措实践操作水平的传教.7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作,指导本科卫生清洁人员进行工作,做好陪护、探视人 员手卫生等卫生学知识的宣教.8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录.医院感染治理委员会工作责任1、认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术标准、标准,制定本医院预防和限制医院感 染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本 设施和工作流程

6、进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染治理工作方案,并对方案的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预举措,明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的限制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染治理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状, 配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意 见；8、其他有关医院感染治理的重要事宜.医院感染治理专兼职人员主要责任1 .对有关预防和限制医院感染治理规章制

7、度的落实情况进行检查和指导.2 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响,针对问题提出限制举措并指导实 施.3 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责 人报告.4 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导.5 .对传染病的医院感染限制工作提供指导.6 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导.7 .对医院感染爆发事件进行报告和调查分析,提出限制举措并协调、组织有关部门进行处 理.8 .对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作9 .参与抗菌药物临床应用的治理工作.10 .对消毒药械和一次性使用医疗

8、器械、器具的相关证实进行审核.11 .完成医院感染治理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作.临床科室负责人医院感染治理责任1、在医院感染治理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的预防与限制工作.2、组织学习并落实本科医院感染治理制度、消毒隔离制度等各项相关制度.3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作,至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训.4、负责监督本科工作人员包括医、护、技、工勤、清洁人员等标准执行无菌操作规程、 消毒隔离举措.5、发现医院感染爆发趋势及时报告,协助医院感染治理办公室进行排查、调查工作的开展, 对消毒、隔离、限制任务积极进行人力资源的调配.医院感染监控医生责任1

9、、催促本科医院感染治理、抗生素的合理使用等各项制度、标准的落实.监督、指导本科医 生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展.2、负责本科室感染病例的监测和诊断, 催促经管医生上报院感病例,自查并分析本科漏报情 况.掌握本科医院感染易感人群的一般情况,发生疑似感染病例时催促经管医生及时送检 细菌培养及药敏等其他检查,并于感染发生后 24小时内填报医院感染报告卡交至医院感 染治理办公室.3、了解本科本周感染率,发现医院感染流行或爆发趋势及时上报, 并协助调查、处理和限制, 4、协助医院感染治理专职人员完成其它相关医院感染限制工作.医院感染监控护士责任1、监督本科医院感染治理、消毒隔离技术等各项制度、

10、标准的落实.监督、指导本科护士无 菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展.2、对医院感染治理办公室在本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析,对超标工程及时复测.3、及时了解本科感染病例情况,在医院感染流行或爆发时,协助调查、处理和限制.4、每月1 2次对本科医院感染相关工作进行自查自纠,科内总结、分析、整改并及时记录.5、协助医院感染治理专职人员完成其它相关医院感染限制工作.医务人员医院感染治理责任1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理和各项规章制度.2、掌握抗感染药物临床合理应用原那么,做到合理使用.、3、严格掌握医院感染诊断标准,发现感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,协助查找感 染源

11、、感染途径.积极限制蔓延,治疗病人,如实填写报告卡.4、发现有医院感染流行趋势时,及时报告科主任,并协助医院感染治理办公室调查.发现法 定传染病,按?传染病防治法?的规定报告.5、参加预防、限制医院感染知识的培训.6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤.护理部医院感染治理责任1、协助组织全院护理人员预防、限制医院感染知识的培训.2、监督、指导护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离举措、医疗废物治理、一次性用品 的治理等有关医院感染治理的规章制度.3、发生医院感染流行或爆发趋势时,根据需要进行护士人务调配.医务科医院感染治理责任1、协助组织医师和医技部门人员预防、限制医院感染知

12、识的培训.2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的合理应用以及一次 性医疗用品的治理等有关医院感染治理的制度.3、发生医院感染流行或爆发趋势时,统筹协助院感办组织相关科室、部门开展感染调查与控 制的工作：根据需要进行医师人力调配并安排对病人的治疗和蔼后处理.总务科医院感染治理责任1、负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、处理工作.2、负责污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准要求.3、监督医院食堂的卫生治理工作,符合?中华人民共和国食品卫生法?要求.4、负责对洗衣房消毒、隔离工作进行监督治理,符合医院感染治理要求.5、发生医院感染流行或爆发趋势时,负责后勤事务的

13、调配.药剂科医院感染治理责任1、负责抗感染药物的治理、应用,定期总结、分析和通报应用情况.2、及时为临床提供抗感染药物各类信息.3、催促临床人员严格执行抗感染药物应用的治理制度和应用原那么.4、发生医院感染流行或爆发趋势时,负责调配各类药物.检验科医院感染治理责任1、负责医院感染常规微生物学监测.2、开展医院感染病原微生物的培养、别离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测.3、发生医院感染流行或爆发时,承担相关检测工作.医疗废物暂时贮存间医院感染治理责任1、按规定的工作时间坚守岗位.2、负责与科室人员及市医疗废物集中外置中央专门运送人员进行废物的交接工作,同时负责登记资料的保管.3、医疗废物严

14、格按类别以数量为单位进行交接,认真、准确填写医疗废物交接本及运送转移联单.每月底将转移单上交一份至医院感染治理办公室.4、催促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合要求.5、废物转交出去后,负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒处理.6、定期对贮存间进行蚊蝇、嶂螂、老鼠等的杀灭、去除工作.7、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院感染治理办公室及总务科进行调查及处理工作.医院感染治理制度1、认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法实施细那么?、?医院感染治理方法?及消毒技术标准?的有关规定.2、建立健全医院感染治理组织与部门,配备专兼职人员,并认真履

15、行责任.重点部门成 立医院感染监控小组,并定期开展院感监控治理自查自纠工作.3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量治理与考核的范围内,并开展定期检查、评价、反响、通报.4、建立医院感染限制在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育.5、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,建立特殊区域如口腔科、手术室、产房、 内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室的医院感染治理与监测工作制度,定 期检查.6、根据?抗菌药物临床应用指导原那么?,监督指导围手术期抗菌药物的应用.7、根据?医疗废物治理条例? ?医疗卫生机构医疗废物治理方法?等规定对医疗废物进行有 效治理,定期检查

16、、反响.建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案.医院感染监测制度1、科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况.每月季 将监测情况进行汇总、分析,对存在问题及时整改.2、医院感染治理办公室对院感限制重点部门环境卫生包括空气、物表、医务人员手和使 用中消毒剂、消毒后胃、肠镜,纤维喉镜等每季监测 1次,对使用中灭菌剂、灭菌物品、 灭菌后腹腔镜等每月监测1次.3、对供应室、口腔组等灭菌器,进行日常工艺监测、化学监测,每周进行生物监测,对预真 空灭菌每日使用前进行空锅 B-D监测.4、院感办根据情况在全院开展1-2工程标性监测,每季进行总结、分析,定期将监测资料反

17、馈于各相关科室.5、对医院感染病例进行调查情况,每季汇总、反响6、院感办每季度将全部监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报.医院感染病例报告制度1、临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断,当出现医院感染散发病例时,经管医师应及时向本科室医院感染监控小组科室主任及院感监控医生报告,在住院病例首页填写医 院感染名称,同时准确、完整、清楚的填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记 本,于24小时内报送院感办.2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时,立即向科主任及感染办报告. 积极调查发病原因,寻找感染源和途径,限制蔓延,采取有效的限制举措.3、有医院感染流行趋势或感染爆发流

18、行时, 感染治理人员深入临床调查分析, 科室医院感染 治理监控小组负责人应在院感办的指导下,组织经管医生、护士等查找感染原因,并采取 有效限制举措.减少或杜绝感染的蔓延,同时报告分管院长,通报有关职能科室,根据情 况报告疾控中央.4、感染办负责医院感染病例报告的签收、审核、登记及汇总工作,并且每季对其进行统计分 析,及时发现问题制定限制举措,并督导实施.5、确诊为传染病的医院感染,按?传染病防治法?的有关规定报告的限制.6、当发生5例以上疑似医院感染爆发或3例以上医院感染爆发,院感办应立即报告主管院长、 医院感染治理委员会,并通报相关部门.7、当发生：10例以上的医院感染爆发；发生特殊病原体或

19、者新发病原体的医院感染；可能 造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告,并同时向疾病预防限制机构报告.医院感染爆发事件应急举措一、院感染爆发事件应急预案为有效限制医院感染事件的爆发、流行、快速切断传播途径,保护易感人群,预防医院感染的继发和蔓延,根据?医院感染治理方法?、?医院感染爆发报告及处置治理标准?,结合我院 实际,特制定本预案.(一)组织机构院领导和医院感染委员会的统一领导,负责指挥、组织协调我院医院感染爆发事件的防治工作.(二)疫情报告的限制医院出现感染流行或爆发趋势或确诊为传染病的医院感染,立即按?传染病防治法?疫情报告的限制程序上报有关部门.(三)实

20、施举措1、感染源的治理：(1)住院病人一旦确诊为院内感染爆发或流行应立即隔离,发进一步治疗.(2)病人隔离期间谢绝陪住和探视,预防交叉感染.(3)隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间,呼吸道传染病患者需戴口罩.2、医务人员的防护：(1)根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护举措,如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等.进、出隔离病房必须遵守规定的流程.(2)操作前后必须消毒、清洗双手.(3)密切接触传染源者应做必要的限制性隔离,以免病原菌扩散.3、消毒与灭菌：(1)隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用.(2)医疗废物、生活垃圾应按医疗废物治理方法进行处理.(3)隔离病房应保持空气通风,必要时进行空气消毒.(4)治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯 500mg/L消毒剂擦拭2次.(5)病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒(包括空气、地面、物品和运输工具等).四流程病学调查1、查找感染源：对感染病人、接触者、