健康评价--护理诊断和病理书写重点

1、第九章护理诊断有关病人撇仙应醐费中探人随人板应更化而魏用琲戕立的挫触珏广泛炯的牍藉有繇耕球蛔中御盼魂中跚娈救目踮,H9L用于指导浙部广泛认可舫赫境断.由名称、定义和危险因素 3局部组成.一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健 康状况或生命过程的反响所做的临床判断.由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成.危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现反响所做出的临床判护理对象尚未发生问题,但如果不采取护理举措那么很有可能出现问题,危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系,并发症

2、和合作性问题的关系,合作性问题的书写2.合作性问建与护理诊新的区刿护理善临是否素胃琢蚓其同干悟制定FW1 些的干HIt 11 g 1合作性问疑|(不*护理干Hi匚JEU病情以及早蚩感.麟护或医馨性陪摇最理念作校向舰的成述：以"庵衣并发度(简林PCJ 开始. 岳务'淋反并发壕的书舔,倒岳卜第在并发座；依律大帝*见省粤合作枝衬典吼 恁M.患 不*潟律“潜在普发盘,否那么兢尤业与医疗会如柯底射 一 义贵新了潜成并发史.就志姓曜#士焉入奇发也直评并发盈薨 正出观或却*或史,吱汰意盟浏珞册丈化,以使乱时夏现并 尽早与医生配会处理-四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断

3、进行排序,应注意排序的可变性.(1) 优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的,需要立即采取举措,否那么将直接威胁病人生命护理举措(2) 次优诊断：虽未直接危及病人的生命,但需要及早采取举措, 以预防情况进一步恶化如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险,以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的3其他诊断：其他诊断并非不重要,而是对护理举措的必要性和及时性要求并不严格,如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等,在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断.第十章护理病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维水平,提升临床护士业

4、务水平.意义：指导临床护理实践评价临床护理质量提供护理教学与科研资料提供法律依据1. 客观、真实,准确、及时和标准2. 护理病历应与其他病历资料有机结合.相 互统一,预防重复和矛盾3. 可采用表格式书写,表格眉栏内容应包括 科室、床号,姓名、住院病历号或痛案号4. 使用蓝黑墨水、碳素崖水,需盖写的病历 资料可使用蓝色或黑色油水圆珠第5. 计算机打即的珏历应符合病所保存的要求6. 使用中文或通用的外文蜩写,无正式译名 的病症,体征或疾病名称可使用外文7. 标准使用医学术语,文字工整,字迹清楚, 表述准确,语句通顺,标点正确8. 书写过程中出现错字应当用双横线划在情 字上,保持原记录清楚、可辨,在

5、画线的 错字上方更正并注明修改时间和签全名鼠不得果用刮、粘、涂等方法掩矗或去除原 来的字逃1.-上级护士有审查修改下级护士书写记录的 衰任律使用阿拉伯数字书写曰期和时间,曰 期用年-月-曰.时I、司采用哗小时制记录 口.计量单位一律采用中平人民和和国 法定计单位14. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工 作水平前方可书写护理病历15. 因抢救急危者,未能及时书写护理病历的, 应在抢救结束后6小时内及时据实补记护理病历书写的根本要求T一实习、试用期、未取得护士衢格证书或未经注册的护士书写的护理病历内容,须经本医疗机构具合法执业咨48的护士审阅、 修改并签全名三、入院病人护理评估表定义：为患者入

6、院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：生理心理社会模式 一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断 健康史：入院原因主诉和现病史既往史,婚育史,月经史,日常生活状况,家族史,系统回忆,心理社会史 体检检查：I重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的工程,如皮肤、营养、视力、听力等 辅助检查；实验室检查、心电图.影像检查等5初步护理诊断2功能性健康型态模式一般资料同生理-心理-社会模式病史体格检查实验室及其他辅助检查初步护理诊断四、病情稳定的一级、二级护理病人,护理记录的频度要求病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次,二级护理病人每周至少记录1-2次五、一般病人护理记录的要求-相据病情定记录颇次,病情变化随时记录-新入院者当天聚有记录,亮诊入院者当天每由,记录表达专科护理特点如伤口情况、引流 情况等,日那记录为"-年月-日,时间可具体到 分钟记录应及时,依日期顺序记录,表达病情的动态变化' 记录的逢续性和完整性要有记录,根据病