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XXXXX医院健康体检表姓名性别年龄民族贝占 相 片 处籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内 科血压mm/Hg发育及营养状况医师签字:心脏肺脏外 科身高公分体重公斤四肢医师签字:淋巴甲状腺脊柱五 官科眼视力 右:左:辨色能力医师签字:咽喉嗅觉身形评估标准口 偏胖 肥胖口 偏瘦口 消瘦口医师签字:心电图医师签字:彩超检查(检查项目: 肝、胆、脾、胰、双肾, 女性子宫及附件)肝:双肾:胆:胰:脾:子宫及附件:医师签字:化验室(检查项目:血 糖、血脂,女性白 带常规)血常规:肝功能:尿常规:血糖:乙肝两对半:白带常规:医师签字:健康评估医院公章年 月日日期:_ 年_ 月_ 日编号:_备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度, 是否影响正常生理机能: 不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状; 未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
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