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文档简介

XXXXX医院健康体检表姓名性别年龄民族贝占 相 片 处籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内 科血压mm/Hg发育及营养状况医师签字：心脏肺脏外 科身高公分体重公斤四肢医师签字：淋巴甲状腺脊柱五 官科眼视力 右：左：辨色能力医师签字：咽喉嗅觉身形评估标准口 偏胖 肥胖口 偏瘦口 消瘦口医师签字：心电图医师签字：彩超检查（检查项目： 肝、胆、脾、胰、双肾， 女性子宫及附件）肝：双肾：胆：胰：脾：子宫及附件：医师签字：化验室（检查项目：血 糖、血脂，女性白 带常规）血常规：肝功能：尿常规：血糖：乙肝两对半：白带常规：医师签字：健康评估医院公章年 月日日期：_ 年_ 月_ 日编号:_备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度， 是否影响正常生理机能： 不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状; 未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

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