清开灵注射液合理用药档

1、合理用药头孢菌素类抗生素应用指导原则头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢经氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头

2、孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡萄等的作用较第三代头孢菌素略强。一、适应症 1.第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。

3、头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2.第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酷口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产

4、青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。3.第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于

5、铜假单胞菌和其他非发酵菌的感染。4.第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。二、注意事项1禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发

6、生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 抗菌药物滥用及细菌耐药性现状与对策目前，我国已是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，每年约有8万人死于抗菌药物滥用；我国细菌耐药也已相当严重，耐药的大肠埃

7、希菌、金黄色球菌、肺炎球菌的比例分别高达5O% 、6O% 和7O% ，更为严重的是，多药耐药病原体的出现使临床治疗中抗菌药物的选择出现困难。细菌耐药现象之所以日趋严重与滥用抗菌药物有着密切的关系。为此，2004年国家药品食品监督管理局、卫生部就联合发文，要求在全国范围内开展“加强抗菌药物监管，促进合理用药”宣传活动，同时规定从2004年7月1日起非OTC目录的抗茵药物在药店必须凭处方销售或购买。1 抗菌药物滥用现状和因素：11 抗菌药物滥用现状。当前，滥用抗菌药物主要表现在医药界、家庭、农业和畜牧业及其他方面。在医药界存在五个误区：一是用药不对症，未进行必要的细菌培养与药敏试验；二是无明确适应

8、症而用于治疗病毒感染性疾病；三是无明确指征的预防性用药；四是用法，用量不当，未遵循最小有效剂量，最短必须疗程的原则；五是过度使用高档或广谱抗菌药物。在家庭，滥用抗菌药物主要表现为随意性和不规律性，甚至同时服用多种抗菌药物，导致细菌对多种抗菌药物产生耐药性。在农业和畜牧业，据美国统计，每年生产约23000吨抗菌药用于人类疾病治疗和用于农牧业各占一半。近些年，抗菌药又作为杀菌药在清洁剂中使用。12 抗茵药物滥用因素。 抗菌药物的滥用有医疗机构、公众管理等多方面的原因。一是医疗机构不合理用药，特别是基层医疗机构更为突出，选用抗菌药物时，或缺乏具体的实验数据，或无明确适应症，或无明确指征等。另外药品的

9、虚高定价和药品生产企业的过剩所导致的药品临床促销活动，致使一小部分医生不顾病情的需要而多用高档抗菌药物。二是群众认识模糊，自我诊断，自购药品。2000年国家实行的药品分类管理给群众购药带来了便利，但在药店不凭处方即可随意购买抗菌药物也造成了群众滥用。三是管理缺陷，宣传不到位。目前医疗管理制度存在一些缺陷，卫生行政部门对医疗机构合理用药监管不到位，对医师处方缺乏有力的技术和行政干预措施。2 细菌耐药的严重性和因素：抗菌药物滥用不仅使毒副反应和二重感染发生的机会增多，同时造成巨大的资源浪费。最为严重的危害是造成微生物尤其是细菌对抗菌药物耐药(drug resistance)。事实证明，临床所用有效

10、的抗菌药物都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性，即“多重耐药性”。21 细茵耐药性及其发展。 早期细菌耐药的表现主要为某种细菌对某类药物耐药，如1950年日本报道80%-90%的志贺氏痢疾杆菌对20世纪40年代临床广泛应用的磺胺类药物耐药。20世纪60年代、70年代，金黄色葡萄球菌和一般的肠道革兰阴性杆菌由于能产生f-内酰胺酶使青霉素类和第一代头孢菌素抗菌作用下降。但上述耐药菌大多可被其后开发的一些抗菌药物控制。20世纪80年代以后细菌耐药性逐步升级，从革兰阴性菌发展到革兰阳性菌。20世纪80年代后期至90年代，革兰阴性杆菌如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生的超广谱f-

11、内酰胺酶(ESBLs)和诱导性f-内酰胺酶(AmpC酶)可水解包括氧亚氨基类(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南等)在内的大多数f-内酰胺类抗菌药。多数产ESBLs菌株为多重耐药株，对多种抗菌药包括氟喹诺酮类药耐药。产AmpC酶的多重耐药菌株对f-内酰胺类抗生素酶抑制复合物也耐药。另外一个难题是革兰阳性球菌中也出现了非常难治的多重耐药菌感染，包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)及万古霉素耐药肠球菌(VRE)。近年来，又出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌及耐大肠内酯类一林可霉素类一链阳霉素B的f-溶血性化脓性链球

12、菌等。22 影响细茵耐药性的因素和特点细菌通过天然耐药和获得性耐药两种机制对抗菌药产生耐药。天然耐药是指细菌固有的抵抗抗菌药的能力，细菌通过产生使药物失活的酶，改变膜通透性阻滞药物进入，改变靶结构或改变原有代谢过程而产生。获得性耐药是细菌变异的结果。抗菌药大量应用时，在巨大的选择压力下，大量的耐药菌被选择，敏感菌被淘汰。耐药基因可以通过转化、转导、接合等方式在细菌间转移，使新的细菌获得耐药性。221 革兰阳性菌 (1)葡萄球菌由于产生f-内酰胺酶，可对f-内酰胺类抗生素产生不同程度的耐药性。高度耐药的MRSA和MRCNS耐药机制相似，主要是增加了一个由染色体上基因mecA编码的、特有的青霉素结

13、合蛋白PBP-2a，它与抗菌药结合的亲和力极低。细菌对糖肽类抗生素(万古霉素及替考拉宁)以外几乎所有常用抗菌药都耐药。(2)PRSP耐药性的产生主要是青霉素结合蛋白PBPs的改变，具有多重耐药性，它的某些菌株对青霉素、红霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、利福平均耐药，治疗上可选用第三代头孢菌素类，大剂量阿莫西林+酶抑制剂及万古霉素，另新喹诺酮类药物(如加替沙星、莫西沙星等)可作为候选药物。(3)VRE对许多抗菌药呈天然耐药，由多种基因引起，目前已知四种，即VanA、VanB、VanC 和VanD。其中含VanA、VanB的肠球菌对万古霉素中高度耐药，可选择达福普汀奎奴普汀治疗。含VanC的肠球菌

14、对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感。222 革兰阴性菌革兰阴性菌主要是指临床上常见致病菌，包括铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌等。(1)铜绿假单孢菌其多重耐药的主要机制是主动外排系统，其他包括PBP的亲和力降低，产生多种内酰胺酶和外膜通透性屏障，对头孢曲松和氨曲南高度耐药，临床治疗可选用头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、亚安培南西司他丁、阿米卡星、左氧氟沙星等。(2)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，它们是ESBLs最常见的细菌。携带ESBLs基因的质粒上可同时携带氨基糖苷类和诺酮类等多种药物的耐药基因。对此两种细菌抗菌活性较强的抗菌药有碳青霉烯类抗生素及内酰胺类抗生素+酶抑制剂及头霉素类

15、抗生素(如头孢西丁)。(3)阴沟肠杆菌主要耐药机制是产生ESBLs和AmpC酶，对第三代头孢菌素+酶抑制剂、头霉素类、哌拉西林三唑巴坦耐药，对碳青霉烯类及第四代头孢菌素类过敏。3 细菌耐药问题的解决方法：主要包括遏制抗菌药物滥用和研究新的抗菌药物。从目前来看，通过研究新的抗菌药物来控制细菌耐药性发展还未取得令人满意的进展，而遏制抗菌药物滥用才是减少细菌耐药性的主要措施。31 抗茵药物研究进展 (1)针对产生灭活酶或钝化酶而导致的耐药，研究开发新的稳定性高的药物及新的酶抑制剂。(2)破坏耐药基因，恢复药物的敏感性。(3)开发与应用抗菌疫苗是控制感染性疾病的最好手段，如脑膜炎双球菌疫苗、肺炎双球菌

16、疫苗等已应用于临床。32 抗茵药物滥用应对策略：321 政府的卫生政策 (1)重视和加强抗菌药物滥用的危害性宣传。我国政府的宣传机构和媒体必须深入广泛宣传不合理使用抗菌药物的危害性，可运用宣传画、印发合理用药小册子、开展各种咨询活动以及利用电视、广播、报刊等宣传抗菌药物的基本知识和合理用药知识，提高全民合理用药的意识。(2)制定相关的干预措施。可以借鉴国外的先进做法，制定我国抗菌药物应用的干预措施及一整套合理用药的资料。如卫生部出台的抗菌药物临床应用指导原则对于临床抗菌药物的使用起到规范性作用，新的处方管理办法建立了医、药、护之间良性互存，合作，用药干预制约机制。干预措施还包括限价和限售等，如

17、2003年9月19日的第13次药品降价至2007年5月15日的最近一次药品降价为止，在5年内，国家发改委推动药品降价12次，每次降价幅度都可圈可点。还有，从2004年7月1日起，所有在零售药店出售的抗菌药品必须凭医生处方购买，以及各地实施的药物集中招标降价等措施，这些措施说明了治理抗菌药物滥用行为开始逐渐重视并逐步落实。(3)信息网络的建立。细菌耐药资料对指导临床合理用药极为重要，因此，应建立政府和医疗机构的信息网络，承担耐药性和抗菌药物应用的流行病学监测，为耐药性的有效遏制提供信息。如：北京、上海等城市建立的细菌耐药监测中心已运转十余年，每年公布资料，修正合理用药指南，使临床医生及时了解本地

18、区常见致病菌的种类及对常用抗菌药的敏感与耐药状况，以确定相应感染的首选与替代药，规范临床用药，提高了抗感染疗法的疗效，延缓了细菌耐药性的产生。322 医务人员的专业培训：(1) 抗菌药物的合理应用。合理应用抗菌药物是延缓细菌耐药最积极、有效的措施。它的关键步骤是抗菌药物体外药敏实验和细菌培养，其次是根据抗菌药药代动力学和药效学选择最优化疗法，再者可将抗菌药物进行分线使用。 抗菌药物的体外药敏试验和细菌培养。抗菌药物的体外药敏试验和细菌培养是临床常用测试细菌对抗菌药物耐药性和敏感性的方法，它可以提高病原学诊断水平，是临床医生积累应用抗菌药实践经验的基础及临床提供选择有效抗菌药物的重要依据。但一般

19、医院不积极建立基本的病原诊断常规，药敏试验方法又落后，出结果时间长，进口的细菌分析鉴定与药敏试验测定仪收费又较高，病人难以承受。对于细菌感染，特别是中重度感染应规范的从相应临床标本中培养、分离、鉴定病原菌，测定其药敏，从而选择疗效最好的抗菌药。 抗菌药物的药代动力学和药效学。抗菌药物的药代动力学参数有分布容积、生物半衰期、药物清除率、生物利用度等，应根据这些参数并结合TDM来制定合理的用药方案。从药效学考虑，抗菌药可分为时间依赖型和浓度依赖型。时间依赖型杀菌剂f内酰胺类和大环内酯类用药关键是使感染部位的药物浓度在用药间歇期尽可能高于MIC，使用这类药物要给予足够剂量和用药次数，一般应用每12

20、h或6-8 h 1次(长效药物除外)。浓度依赖型杀菌剂氨基糖苷类、喹诺酮类，前者对多数革兰阴性杆菌和金葡菌呈现峰浓度依赖性杀菌活性，在治疗中和治疗后呈现谷浓度依赖性的可逆性肾毒性和不可逆性耳毒性，主张每日1次给药以获得最大峰浓度和最低谷浓度。氟喹诺酮类一般给药间隔是12 h 1次。 抗菌药优化疗法。随着抗菌药新品种的不断发现和对其作用机制研究的不断深入以及时间生物学、时间药理学的研究的纵深发展，使传统的给药方案有了相应的改进。(a) 序贯疗法：序贯疗法通常是指抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法。临床一般要选择药效相同、副作用最小、口服吸收好、生物利用度高，具有与注射用药相当的抗菌谱和

21、疾病相关的微生物的抗菌活性，半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物。该疗法适用于治疗社区获得性肺炎、泌尿感染、骨髓炎、盆腔炎、皮肤和软组织感染等病症，多选用头孢类和氟喹诺酮类抗菌药。(b) 时间攻击差疗法：时间攻击差疗法是指联合用药的给药顺序和间隔时间对抗菌作用有重要影响。如对MRSA合用磷霉素(FOM)与氟氧头孢时，先给磷霉素，1 h后再给氟氧头孢，出现的杀菌作用最强，PAE持续时间也最长。(c) 最强疗法：如治疗非淋菌性(尿道)宫颈炎，用费用一效果分析方法进行评价，克拉霉素比左氧、阿奇霉素治愈率高，ADR发生率最低，提高病人的依从性是最佳治疗药物。(d) 降阶梯疗法：在经验性治疗的开始即

22、选用广谱抗生素，一旦明确了致病菌且有了药敏结果，即可有针对性换用窄谱抗菌药。适用于ICU 中疑是耐药菌感染者及具有死亡危险者。 抗菌药物分级使用。抗菌药物按非限制、限制及特殊使用三类进行分级管理，抗菌药物在不同的医师范围内使用，既减少了细菌耐药性又减轻了病人的经济负担。一般对轻度与局部感染患者，可由医师首选非限制使用抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可经主治医师同意并签名后选用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格医师签名使用。同时，医院应成立临床用药督导小组定期检

23、查，保证抗菌药物分级使用制度的有效实施。 抗菌药物循环使用。2004年1O月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部三家联合发布的抗菌药物临床应用指导原则就已经下发给各级医院，明确规定要根据本医院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以防止过快产生细菌耐药。2007年9月份福建省细菌耐药性监控中心对全省13所医院的细菌药物敏感性调查分析，革兰阴性菌对哌拉西林、头孢塞肟钠、头孢曲松钠、头孢呋辛钠、环丙沙星等耐药率超过5O%。建议在全省范围内禁用上述抗菌药物治疗G一菌(头孢曲松治疗脑膜炎球菌感染除外)，直至监控中心的药敏结果显示其耐药率低于3O 方可恢复临床应用。(2) 抗菌药物耐

24、药性监测。近年来，我国临床分离细菌的耐药性出现快速增长，尤其是医院内感染的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。由于各地区各医院抗感染用药习惯、用药频率不同，使细菌耐药性存在地区差异。同时，临床病原学诊断和药物敏感试验结果确定常需6-8天，易造成依据经验选用抗菌药物。因此，监测本地区院内感染病原菌对常用广谱抗生素的耐药性并进行分析，为抗菌药的经验性用药及时提供准确依据。(3) 临床药师查房制度。抗菌药滥用的源头主要在医院医师拥有药品处方权，医师的药学知识结构与素养对抗菌药合理应用起着决定性的作用。但目前存在的问题如薄弱的基础教育、局限的“传帮接带”、不完善的药品说明书及没有权威的可供查询的药学信息数据库

25、，限制了医生药学知识的获取和不断更新，又因市场经济的影响导致少数医生滥用抗菌药物。临床药学的主要职责是参与临床合理用药，进行治疗药物监测，监测药物不良反应和从事药品的咨询服务等。临床药师深入临床科室参与会诊、危重患者的救治及病案讨论，协助临床医生制定个体化给药方案，对护士进行抗菌药物的溶解、稀释、配伍禁忌等知识的指导，同时开展药物不良反应监察工作，从而为正确评价和筛选抗菌药物提供依据。药物不良反应监测警惕清开灵注射剂严重不良反应清开灵注射剂是由胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷和金银花制备的中药复方制剂；具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的功效；用于热病，神昏，中

26、风偏瘫，神智不清；临床用于急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，脑血栓形成，脑出血上述证候者的治疗。清开灵注射剂包括注射液和冻干粉。2001年11月，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了清开灵注射剂引起的过敏反应。近年来，国家中心仍陆续收到有关清开灵注射剂的严重不良反应/事件报告。一、严重病例的临床表现：清开灵注射剂严重不良反应/事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等，其中过敏性休克占严重不良反应表现的23%，多数患者治愈，少数患者抢救无效死亡；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、紫绀、喉水肿、支气管痉挛

27、等；皮肤及其附件损害主要表现为大疱表皮松懈型药疹、剥脱性皮炎等；神经系统损害主要表现为抽搐、惊厥、昏迷、四肢麻痹、四肢痉挛、嗜睡、意识障碍等；心血管系统损害主要表现为低血压、心脏停搏、突发性早搏、心力衰竭等；其他损害包括呕吐、腹泻、溃疡性口炎、呕血、血管神经性水肿、肾功能衰竭、肾功能异常、血尿、尿失禁、溶血等。清开灵注射剂死亡病例报告分析显示，81%的患者存在合并用药情况，8%存在多种药品混合静脉滴注的情况；合并用药品种在1-6种之间，主要为利巴韦林、头孢噻肟钠、地塞米松、林可霉素、双黄连、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、左氧氟沙星、阿奇霉素、青霉素、庆大霉素、氨茶碱、阿米卡星等。死亡主要原因为过敏性

28、休克、多脏器功能衰竭、猝死、急性左心衰等；除药品因素外，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等因素。典型病例：患者，男，26岁，因上呼吸道感染就诊，给予5%葡萄糖氯化钠注射液250ml、克林霉素0.6g、利巴韦林0.5g 和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液20ml静脉滴注，滴速50滴/分。第一组液体完毕后，继续静脉滴注清开灵注射液3分钟时，患者出现胸闷、恶心、呼吸困难，随即意识丧失；血压30/10mmHg，脉搏110次/分，呼吸30次/分；立即停药予吸氧，并给予血管活性药物、糖皮质激素等药物治疗，12分钟后患者恢复意识，血压80/50mmHg，脉搏96次/

29、分，呼吸22次/分，继续抢救治疗，2日后痊愈出院。二、不合理用药现象分析：国家中心收到的清开灵注射剂严重不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。不合理用药现象主要表现如下：1配伍禁忌用药：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。典型病例：患儿，男，1岁，因急性扁桃体炎给予5葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液10ml、头孢唑林钠0.5g静脉滴注，滴速15滴/分。静滴液体量约20ml时，患儿突然出现口唇紫绀、口吐粉红色、白色混合泡沫痰,呼吸急促，点头样呼吸；体温39、心率210次/分、呼吸50次/分

30、，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性罗音，立即停药，给予强心、利尿、持续高流量给氧、醒脑等抢救措施，19小时后经抢救无效死亡。2儿童用药问题：死亡病例中，27%的患者为14岁以下儿童，多数患儿存在多组液体、多种药品混合滴注的现象，输液量较大，其中2例为左心衰抢救无效死亡，可能与输液量大、输液速度快有关。典型病例：患儿，男，2岁，体重10kg，因感冒、发热给予0.9%氯化钠注射液250ml、头孢噻肟钠0.5g，5%葡萄糖注射液100ml、炎琥宁80mg和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液10ml静脉滴注。静脉滴注清开灵注射液30分钟（约80ml）后患儿出现畏寒、寒颤、面色苍白、四肢痉挛。立即停药，静脉注射地塞米松5mg未见好转，转送上级医院。到达上级医院（此时距开始用药时间2小时20分钟）时患儿全身抽搐、口唇发绀、面色青紫、随即呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。3过敏体质用药：部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用清开灵注射剂后发生严重过敏反应。典型病例：患者，男，61岁，对磺胺类等药物过敏。因发热予以复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化钠注射液100ml、头孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵30ml静脉滴注，数分钟后出现胸闷、濒死感，随后出现全身皮疹、腹痛、腹泻，血压90/60mmHg，心率9