上消化道出血内科护理个案

1、护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2021/12/102021/3/17上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院成人科病人入院评估姓名科别内科病室消化床号24住院号941388 性别 男年龄 61民族汉籍贯江苏职业_婚姻状况已婚文化程度未提供一工作单位 江苏 _未提供联系人 关系_本人入院日期_2021 年_1 月_20 曰_14 时_14分入院方式急诊11门 诊基 本 资 料健 康 教 育厂转诊,步行口轮椅厂平车陪同者父母,配偶,子女其他生命体征 T_36.6_ C_P_82 次/分 R_16次/分 BP_90/60Kpa 体重 _6

2、0_kg身高178 cm过敏史,已作未作入院介绍,已作口未作通知医生日期_2021-01-20_时间 _14:15医生姓名接待护士签名资料收集日期 _2021/01/20 时间 _14 :30来源,病人,家属其他姓名关系入院诊断 上消化道出血原因待查；慢性丙型肝炎,肝硬化；胃大部切除术后 入院经过主诉+现病史：主诉一天内呕血5次现病史：患者于入院前 1天无明显诱因情况下出现呕血4次,量不详,为鲜血,不成形,伴有腹胀,无腹痛,无头晕、出冷汗,有面色苍白,无黑蒙、晕厥等不适,昨天夜间到 我院就诊,查血常规：128g/L,WBC7.23*109/L,N77.8%;凝血功能正常,行腹部 CT平扫：腹腔

3、内浸 润,食道下段壁厚,请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图.急诊给予制酸兰索拉座,保肝易善复,谷胱甘肽,止血凝血酶,生长抑素等对症支持治疗,20日凌晨1点患者再次呕血数口,量较前稍明显增多,为鲜血,查血常规：WBC7.86*108/L , N: 68.5%, Hb76g/L,为进一步诊治,门诊拟“消化道出血收住入院.追问病史,患者1994年因“胃癌于扬中市医院行胃大部切除术并输血具体不详,2007年华山医院诊断丙型肝炎,2021年上海中医院诊断肝硬化.发病来患者精神可,禁食中,睡眠欠佳,未解大便,小便正常.认 知*舒适度无不适,稍不适厂疼痛部位腹胀性质程度过去病史 无,有主要疾病 慢性

4、丙型肝炎,肝硬化,胃大部切除手术月2007年家族史,无'吸烟,不吸 吸烟 每日饮酒,不饮其他药名偶饮大量住院注明年面部表情,平静不能评估语言沟通,正常不能评估普通话目前用药用法剂量与患者关系疾病诊断已抽已戒烟已饮r每日ml嗜睡半昏迷其他愁苦语言困难失语其他方言远视弱视感觉视觉,正常近视其他听觉,正常弱听失聪其他定位晕眩成人科病人入院评估新 华续注意力分散不能评估对疾病的熟悉家属对疾病的熟悉不能评估熟悉,不理解厂熟悉,一知半解不能正视不知道家庭情况异欠佳一般,美满丧偶1r欠佳无,有子_个女_1_个关系,和睦心血管 心率 82 次/分心律,齐匚EKG心脏不适其他末梢循环,正常肢端无搏动呼吸

5、道呼吸频率 16_次/分未做,正常n异常r.心慌ri肢端发绡处理水平(13):呼吸形态,正插管活动障碍 ,无,其他气促那么吸氧 升/分管切开营 养*代 谢偏瘫部位个人卫生走下床进 食自理上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 新 华 医 院成人科病人入院评估(续)饮食厂普食流质 半流质特殊饮食,禁食厂ml胃管更换日期 食物偏好 忌食鼻饲量食欲 正常增加不思饮食厂恶心厂咽困难体型,正常肥胖厂瘦小增加减低,无变化减低吞近期体重口腔黏膜,完整厂破损其他 假牙,无有厂上厂下固定厂活动皮肤黏膜颜色正常,苍白ri留置导尿尿频常排便正常次数次/天,异常便秘弹性,正常水肿部位温度,正常P湿冷厂湿热完整性,完整

6、厂皮疹r出血点其他胞破损溃P 部位 大小CZ：造日部位腹泻引流 无匚有类型 引流液性状ml出血无,有 性状 鲜红 量 不详 ml出汗正常,异常睡眠习惯 8 小时/天 ,正常失眠午睡：,无辅助睡眠,无有药物宗 教,无天主义n佛教回?和差番督教其他_其他费用支付厂公费自费,医保其他上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断工程表姓名 科别 内科 病室 消化 床号竺 住院号941388页数_ 1序 号确认 日期护理诊断/问题签名效果 评价停止日期签名2021/1/20营养失调：低于机体需要量i2021/2/52021/1/20焦虑：与担忧疾病预后后关i2021/2/52021/1/20恐惧：与大量呕血和

7、有关R2021/2/32021/1/21有受伤的危险：与呕血便血导 致体弱宿关R2021/1/302021/1/20知识缺乏：与缺乏疾病相关知 识后美.I2021/2/12021/1/22睡眠形态m紊乱：与焦虑有关R2021/1/302021/1/21潜在并发症：休克、窒息I2021/1/302021/1/21舒适度改变：与腹胀有美R2021/2/8备注：效果评价 ： R=解决 I =进步 U=不变W =恶化上海交通大学医学院附属新华医院方案护理单姓名科别内科病室消化床号24住院号941388 页数1责任护士日期序护理诊断预期结果护理措效果停止日期号施评价日期效果2021/1/20营养失调体重

8、增加注意补充静脉内营 养2021 /2/512021/2/52021/1/20焦虑与 恐惧焦虑减轻1.增强与病人及家 属的沟通,介绍同 病区病友,建立战 胜疾病的信心2.争取亲属在心理 上的支持与配合, 对病人的合作及配 合给予鼓励肯定3.经常巡视病房, 与病人交流,了解 病人的需要并及时 解决.4.向病人介绍后美 疾病的相关知识.2021 /2/512021/2/52021/1/21有受伤的 危险危险未发生1.向家属解释提醒 注意2.经常巡视 病房3,移开室内 障碍物2021/1/3012021/1/302021/1/20知识缺乏1.讲解疾病和各种 治疗、护理的意义、 方法、注息事项.2.组

9、织病人及家属 进行小讲课,介绍 与疾病有关的知 识.12021/2/12021/1/22睡眠形态 而紊乱1.保持病室内安 静,2.做好心理护 理减轻焦虑2021/1/3012021/1/302021/1/21潜在并发 症：休克、 窒息1.体位与保持呼吸 道通畅2.建立静 脉通路,迅速准确 的实施输血、输液、 各种止血治疗及用 药等抢救举措 3. 及时清理口腔呕吐 物,做好口腔护理2021/2/812021/2/82021/1/21舒适度改 变：与腹1.遵医嘱给予减轻 腹胀药物,2.禁食2021/1/212021/1/21胀有关并进行间歇性胃肠 减压,以减轻腹胀 病症1注：效果评价1 ,根本解决

10、2局部解决3未解决上海交通大学医学院附属新华医院护 理 记 录姓名 科别 内科 病室消化 床号24 住院号941388页数1日期时间P. I. O.记录P =问题 1=举措 0=结果签名2021/1/20患者男,61岁,因入院前1天无明显诱因情况下出 现呕血4次,量不详,为鲜血,不成形,伴有腹胀, 无腹痛,无头晕、出冷汗,有面色苍白,无黑蒙、晕 厥等/、适,昨天夜间到我院就诊,门诊拟“消化道出 血收住入院.入院时测 T 36.6 0 C, P 82次/分,R 16次/分,BP 90/60mmHg,遵医嘱给予I级护理,禁食.P1.营养失调：低于机体需要量I1.注意补充静脉内营养0:体重略有增加2

11、021/1/20P2焦虑与恐惧：与呕血和担忧疾病预后有美I1,增强与病人及家属的沟通,介绍同病区病友,建 立战胜疾病的信心I2.争取亲属在心理上的支持与配合,对病人的合作 及配合给予鼓励肯定13.经常巡视病房,与病人交流,了解病人的需要并 及时解决.I 4.向病人介绍有关疾病的相关知识.I 5 .做好心理护理O:焦虑和恐惧减轻2021/1/20P 3 :有受伤的危险I 1.向家属解释提醒注意I 2.经常巡视病房I 3,移开室内障碍物O :危险未发生2021/1/20P 4 :知识缺乏I 1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意 事项.I 2.组织病人及家属进行小讲课,介绍与疾病有关的 知

12、识.O:病人对自身疾病的熟悉增加2021/1/ 2 2P 5睡眠形态由紊乱I 1.保持病室内安静,I 2.做好心理护理减轻焦虑O:睡眠状态好转2021/1/2 1P 6 .潜在并发症:休克、窒息17:30I 1.体位与保持呼吸道通畅2021/1/3010:0012.建立静脉通路,迅速准确的实施输血、输液、各 种止血治疗及用药等抢救举措13.及时清理口腔呕吐物,做好口腔护理O:好转2021/1/2 1P 7 .舒适度改变：与腹胀有美I 1.遵医嘱给予减轻腹胀药物,I 2.禁食并进行间歇性胃肠减压,以减轻腹胀病症O:腹胀消除上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名科别内科消化床号_2

13、4住院号患者,男,6 1岁,入院时间：2021/1/2 0出院时间2021/2/ 5入院诊断：上消化道出血原因待查；慢性丙型肝炎,肝硬化胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次.查体：神志清,呼吸平稳, 测 T 3 6.6° C, P 8 2 次/分,R 16 次/分,BP 9 0 / 6 0mmHg患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血 4次,量不详, 为鲜血,不成形,伴有腹胀,无腹痛,无头晕、出冷汗,有面色苍白, 无黑蒙、晕厥等不适,昨天夜间到我院就诊,查血常规：128g/L,WBC7.23*109/L,N77.8%;凝血功能正常,行腹部CT平扫：腹腔内浸润,食道下段

14、壁厚,请结合临床及进一步检查；心电图：正常 心电图.急诊给予制酸兰索拉嘎,保肝易善复,谷胱甘肽,止 血凝血酶,生长抑素等对症支持治疗,20日凌晨1点患者再次 呕血数口,量较前稍明显增多,为鲜血,查血常规：WBC7.86*108/L N: 68.5%, Hb76g/L,为进一步诊治,门诊拟“消化道出血收住入院.病程与治疗结果：患者入院后,完善各项实验室检查,遵医嘱予卧床休息,I级 护理,并遵医嘱正确实施各项治疗,患者入院后表现出有焦虑与 恐惧、知识缺乏、营养失调、舒适度改变、潜在并发症 ：休克、窒 息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转.出院情况：病人情况好转.出院指导：出院时告知病人及家

15、属办理出院手续的方法,饮食指导、用药 指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访.责任护士上海交通大学医学院附属新华医院 健康教育姓名科别内科消化 床号_24 住院号疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素.指导病人保持乐观情绪,规律生活,防止过度紧张与劳累,选择适宜的锻炼的方式,提升机体反抗力.指导病人建立合理的饮食习惯和结构, 戒除烟酒,防止摄入刺激性食物.饮食指导：吃少渣易消化质软的食物,蔬菜要切碎制软. 防止使用纤 维高的根茎类菜.肉类使用嫩的肉丝肉末制软,采用炖煮蒸等方法.不用油煎炸的食物,主食以发酵的饮食如面包、发糕及馒头易消化为 好.防止吃坚硬粗糙的食物,如粗杂粮、生菜生果,以及带骨刺的鸡 鱼类食物.少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加,产气食品如 萝卜蒜苗等易引起胀气.禁食强刺激性调味品,如辣椒等.保持大便通