非特异性间质肺炎

1、非特异性间质肺炎一 概述美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）于2002年联合发表了间质性肺病分类共识报告，间质性肺病被统称为弥漫性实质性肺病，其中原因不明者被称为特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia,IIP）。IIP又进一步分为7种临床病理类型，按发病率高低依次是：特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（non-specificinterstitialpneumonia，NSIP）、隐原性机化性肺炎、急性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎相关间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎。非特异性间质性肺炎（NSIP）是特发性肺间质性肺

2、炎疾病（P）的一种类型。过去归纳在特发性肺间质纤维化中，因其临床、病理、影像学、肺功能等改变，尤其对糖皮质激素的治疗反应和预后与IPF都有显著的不同，故近年将其从IPF中分离出来，作为一种独立的特发性肺间质疾病。因其临床症状和病理特点相对缺乏特异性，临床多被诊断为IPF实际上是两种不同疾病。二 病因病因不明。三 临床表现。NSIP发病以中老年为主，可发生于儿童，平均年龄49岁，女性稍多于男性，起病隐匿或呈亚急性经过。临床主要表现为渐进性呼吸困难和咳嗽。与UIP相比，大部分NSIP患者对皮质激素有较好的反应和相对较好的预后，发病以中老年为主，平均年龄为46岁，女性稍多于男性，与吸烟无明显关系起病

3、多呈亚急性少数为隐袭发病。其主要临床症状与IPF相似但病程较短。出现运动性呼吸困难和咳嗽，约1/3病人有发热，杵状指少见约占13%。体检可闻双下肺爆裂啰音。部分病人有贫血，白细胞增高，大部分血沉增快，CRP反应阳性，少数ANA和ds-DNA阳性。当病变仅限于肺部找不到其他疾病为致病原因者，为特发性非特异性间质性肺炎（INSIP），其他可能与病因相关的因素如结缔组织疾病、有机粉尘的吸入、某些药物反应以及急性肺损伤的机化期引起者为NSIP。四 检查（一）实验室检查支气管肺泡灌洗液（BALF）检查对NSIP没有确诊作用，但可以排除一些疾病，如感染、肿瘤、结节病及一些职业肺病。9例患者BALF的细胞分

4、类为：巨噬细胞3927.9，中性粒细胞25.021.7，淋巴细胞32.329.2。通常CD4CD8比例倒置平均为0.63，肺泡炎症为主的病人倒置更明显，可达0.30.2BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素治疗反应良好，预后理想。中性粒细胞增高时表示NSIP已进入肺纤维化期，预后较差。BALF检查仅能帮助评估治疗反应和预后。（二）其他辅助检查1.常规胸片以中下肺野及胸膜下为主双侧肺有较均匀分布的间质浸润阴影，可呈磨玻璃样随着病情发展出现线条状及网状或结节状阴影，但很少出现蜂窝肺，偶出现亦为极少量。晚期肺体积可缩小。2.HRCT是诊断NSIP的重要手段，具有特征性。（1）磨玻璃阴影为片状模糊

5、浸润性阴影，内可见血管纹理主要分布在中下肺野与胸膜下，约80%病人出现此种阴影，但很少为惟一的阴影，多对称。（2）实变阴影常表现为小片实变，可对称分布，多见于两中下肺及胸膜下。（3）网状及线条状阴影并可见细支气管扩张，胸膜可增厚。（4）蜂窝状改变发生的机会很少，以往报道的发生率为025.8%，即使发生所占总体病变的比例也很小。同时可见支气管血管束增粗、牵引性支气管扩张及肺组织结构扭曲，这些表现皆发生在纤维化期。从以上的影像学表现说明与IPF还是有明显的区别，一个有经验的医生结合临床肺部影像学、肺功能等对IPF的确诊率可达约90%。不典型的IPF或疑为NSIP时，需组织学证据方能诊断。3.肺功能

6、NSIP早期肺功能可能无变化，随着病情的发展，在不同阶段有不同的变化。结果使肺弹性回缩力升高，肺顺应性下降肺活量全肺容量减少。气流速度不受阻，结果FEV1/FVC正常或偏高。气体交换受障碍，因毛细血管的破坏致气体交换面积减少，肺泡隔增厚，使弥散距离增加结果弥散功能下降。另外V/Q比例失衡也是重要的低氧血症原因。NSIP病人动脉血气显示低氧血症伴肺泡动脉氧分压差（A-a）DO2增大和静脉血混杂（生理分流）具有特征性。动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压正常或偏低。肺功能的变化因肺细胞浸润与肺纤维化之间的严重程度不同而有特异的相关性。 （三）病理表现相关检查1.氨；2.泪液乳铁蛋白；3.淋巴细胞；

7、4.血清铁。主要病理学特征为肺间质不同程度的炎症和纤维化。根据其间质炎细胞的数量和纤维化的程度，Katzenstein和Fiori将NS1P分成3型：富于细胞型，约占50%，主要表现为间质的炎症，很少或几乎无纤维化，其特点为肺泡间隔内淋巴细胞和浆细胞的混合浸润，其炎性细胞浸润的程度较UIP和DIP等其他类型的间质性肺病更为突出。与LIP相比，此型肺泡结构没有明显的破坏，浆细胞的浸润数量更为突出。间质炎症常常伴有肺泡呼吸上皮的增生。混合型，约占40%，间质有大量的慢性炎细胞浸润和明显的胶原纤维沉着。此型与UIP不易鉴别，区别的要点是本病全肺的病变相对一致，无蜂窝肺，部分可见纤维母细胞灶，但数量很

8、少。纤维化型，约占10%，肺间质以致密的胶原纤维沉积为主，伴有轻微的炎症反应或者缺乏炎症。很少出现纤维母细胞灶，病变一致是不同于UIP的鉴别要点。NSIP在病理学上主要需与UIP相鉴别。NSIP的特点为：肺泡壁明显增厚，含有不同程度的炎症与纤维化表现。病灶可呈片状分布，但最重要的特征是在病变时相上的一致性，即不同部位的病变似乎都是由发生在一个狭窄的时间段内的损伤引起的，并且共处于炎症纤维化进程中的某一阶段，在同一标本上见不到象UIP那样的新老病灶共存的现象。然而在不同病例之间，炎症与纤维化的程度和比例可能有很大差异，并可据此将病人分为3组。第1组只有细胞性炎症而几乎没有纤维化，第2组炎症与纤维

9、化并存，第3组有致密的间质胶原沉积，只有轻度炎症并缺乏活动性纤维化表现。3组约各占50%、40%和10%。总的来说NSIP对肺泡结构的破坏较轻，即使是第3组病人也极少见到蜂窝样改变。有的病人可有BOOP样改变，但根据定义，NSIP标本中的BOOP样病灶应占总体病变的10%以下。五 诊断仅根据临床症状和X线影像学表现，作出正确诊断比较困难。较年轻病人其临床症状和影像学表现均非典型IPF时应争取肺活检，获得组织学证据。纤支镜肺活检不能获得足够提供诊断的材料时。如有条件应争取局限性开胸肺活检或经胸腔镜肺活检。两种肺活检都应选择新鲜病变部位，即炎症明显的部位取活体组织可保持原发病的特点。一般取材23块

10、，每块约1cm直径即可观察组织全貌。如在病灶密集、纤维化明显的地区取材，则从组织学上难以与IPF相鉴别。局限性开胸肺活检（即小切口肺活检）切口仅57cm，损伤很少，手术时间短，阳性率高。经胸腔镜肺活检无需开胸，损伤少但所需时间较长。六 鉴别诊断1.IPFIPF的临床症状与影像学都有其特殊的表现，诊断不难。当临床症状及影像学不典型时需作肺活检。IPF具有重要的组织学特点，有新老病变并存、轻重不一，以及在纤维化和蜂窝病变区有平滑肌增生。可见“成纤维细胞灶”，特点为在黏液基质间有成束淡染的成纤维细胞，这些细胞沿肺泡间隔长轴平行排列。2.特发性呼吸性细支气管炎伴间质性肺病炎（RBILD）/脱屑性间质性

11、肺炎（DIP）绝大多数为吸烟者，男性多于女性，多见于中老年人。起病隐袭或呈亚急性。进行性呼吸困难和干咳是主要的临床症状，部分病人有杵状指，疾病好转后杵状指可减轻。肺功能显示轻度限制性通气功能障碍。影像学DIP早期双肺呈模糊阴影、磨玻璃样改变，晚期出现线条状、网状或网结节阴影，一般无蜂窝肺，RBILD以网状、网结节、磨玻璃阴影为主。DIP的病理特点为两肺病变均匀一致，肺泡腔内有大量肺泡巨噬细胞聚集。间质炎症轻微，胶原沉积不明显，无典型成纤维细胞灶。RBILD的病理特点与DIP相仿，但病变分布呈斑片状，局限在细支气管周围的肺泡内，不像DIP那样呈弥漫均匀一致。末梢及呼吸性细支气管内有黏液栓，壁层有

12、慢性炎症。戒烟后可自愈或明显好转。糖皮质激素疗效理想预后好。3.特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ，BOOP）好发于5060岁。男女无差异，与吸烟关系不大。发病多呈亚急型，也可起病隐袭，有流感样症状、运动性呼吸困难、干咳较多，较少见咳痰或咯血、胸痛、盗汗等，很少出现杵状指，肺功能示轻至中等度限制性通气功能障碍，影像学两肺显示多发性斑片状浸润阴影，磨玻璃阴影或实变阴影，实变影内可见支气管充气征，以上是肺泡炎的表现。病变有游走性是其特点。此外可见间质炎变化，表现为网状、网结节状、结节状阴影，但无蜂窝肺出现

13、偶可见孤立局灶性阴影，边缘清楚，内可有空洞，数月或数年不变。如诊断困难可行纤支镜肺活检如在细支气管以下的气道内有肉芽组织形成和机化肺炎改变，诊断基本成立。肉芽组织由松散的胶原纤维和肌纤维组成。间质炎症较轻必要时行局限性开胸肺活检或经胸腔镜肺活检，可获较大组织，BOOP的治疗方法首选糖皮质激素，疗效非常理想，可在2448h内明显好转，肺部阴影消失常需数周。部分病人肺部遗留病变不能完全吸收。 七 治疗主要采取糖皮质激素治疗泼尼松，疗程根据病情决定，直至疾病痊愈。进一步达稳定状态，才能逐渐减量并停药，疗程至少1年。 大多数病人治疗后临床症状、影像学和肺功能均有明显改善，部分病人肺上阴影吸收部分病人病

14、情稳定不变，少数病情继续恶化。治疗效果与病期有密切关系，细胞型处于疾病早期，疗效理想。混合型疗效次之。纤维化型已进入晚期，主为胶原纤维对治疗已无反应，疗效差，到纤维化期是否应加用免疫抑制剂，如环磷酰胺硫唑嘌 呤等，疗效如何尚无定论。八 预后NSIP预后较好优于IPF，平均死亡率为16%（029%）。5年存活率76.290%，10年存活率35%，而IPF则相应为43.8%，15%。尤其使用糖皮质激素治疗后,除对严重纤维化型外，其余皆能使病情好转或稳定。（一）非特异性间质肺炎注意事项1.要保证有足够的休息还要注意保暖，避免受寒，预防各种感染。注意气候变化，特别是冬春季节，气温变化剧烈，及时增减衣物

15、，避免受寒后加重病情。2.要有舒适的居住环境房间要安静，保持清洁卫生，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。3.饮食方面饮食上要清淡、易消化，以流质或半流质为主，多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。不要吃刺激性的食物。总的说来饮食特点应是：饮食必须做到多样化，合理搭配、富有营养、比例适宜，并且宜于消化吸收。4.精神上应保持愉快乐观的情绪防止精神刺激和精神过度紧张。这就要求你要有一个豁达开朗的生活态度，也就是说要保持精神愉快，就要培养“知足常乐”的思想，不过分追求名利和享受要体会“比上不足，比下有余”的道理，这样可以感到生活和心理上的满足。保持精神愉快，还要把日常生活安排得丰富多彩。5.远离外源性过敏原诸 如：一些花草（尤其对花粉过敏者）、用羽毛或陈旧棉絮等易