深静脉血栓形成的诊断和治疗指引第三版2017要点

1、?深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版2021要点深静脉血栓形成deepvenousthrombosis,DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞P6,DVTfPE统称为静脉血栓栓塞症VTE.是同种疾病在不同阶段的表现形式.DVTB主要不良反响是PE和血栓后综合征PTS,它可显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡.一、病因和危险因素DVTB主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态.危险因素包括原发性因素表1和继发性因素表2.DV修见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、月中瘤患者等.表1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先

2、天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/叩、IX、XI因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变活化蛋白C反抗/纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/刈因子缺乏表2深静脉血栓形成的继发性危险因素骼静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中央静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征/血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具

3、/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间,DV份为急性期、亚急性期和慢性期.急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病1530d;发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期.急性下肢DVT主要表现为患肢的忽然月中胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水月中、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧骼窝有压痛.发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张.血栓位于小腿肌肉静脉丛时,HomanSE和Neuhof征阳性.严重的下肢DVT患者可出现股青月中,是下肢DVT最严重的情况.临床表现为下肢极度月中胀、剧痛、皮

4、肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡,足背动脉搏动消失,全身反响强烈,提问升高.如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽.静脉血栓一旦脱落,可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现.慢性期可开展为PTS一股指急性下肢DVT6t月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度月中胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡.在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过标准的抗凝治疗,仍有约20%-55%勺患者开展位PTS其中5%-10%勺患者开展位严重的PTS从而严重影响患者的生活质量.三、诊断对于下肢DVT

5、的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊.一辅助检查1 .血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差.可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估.2 .彩色多普勒超声检查：灵敏性、准确性均较高,临床应用广泛,是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测.该检查对股胭静脉血栓诊断的准确率高90%,对周围型小腿静脉丛和中央型骼静脉血栓诊断的准确率较低.3 .CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高,联合应用CTV及CT肺动脉造影检查,可增加VTE确实诊率.4 .核磁静脉成

6、像：能准确显示骼、股、胭静脉血栓.5 .静脉造影准确性高,目前仍是诊断下肢DVT的金标准.目前,临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影.二临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分表3.临床可能性：低度00;中度12分；高度能3.2.DVT诊断流程：见图1.推荐：对于血栓发病因素明显、病症体征典型的患者,首选超声检查.当患者无明显血栓发生的诱因、病症体征不典型、Wells评分为低度可能时,行D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查.四、治疗一DVT的早期治疗1 .抗凝抗凝是DVT的根本治疗.可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE发生率

7、和病死率.但是,单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率.抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂,后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等.1普通肝素：治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能.一般静脉持续给药.起始剂量为80100U/kg静脉推注,之后以1020U-kg-1 h-1静脉泵入,以后每46小时根据激的局部凝血活酶时间APTT再作调整.肝素可引起血小板减少症HIT,常于应用肝素5d后出现,在使用的第310天复查血小板计数.(2)低子肝素(如那曲肝素等)：使用时大多数患者无需监测凝血功能.临床按体重给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,

8、肾功能不全者慎用.(3)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测INR.治疗初始常与低分子肝素联合使用,建议剂量2.56.0mg/d,23天后开始测定INR,当INR稳定在2.03.0并持续24小时后停低分子肝素,继续华法林治疗.(4)直接Xa因子抑制剂：在国内,利伐沙班已经被批准用于DVT勺预防和治疗,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用.推荐用法：前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD(5)直接Ha因子抑制剂：阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者.推荐一：早期DVT非月中瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分

9、子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24h后,停用低分子肝素.推荐二：早期DVT月中瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物.高度疑心DVT者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可先行抗凝治疗,然后根据确诊结果断定是否继续抗凝.有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、 直接Xa因子抑制剂.2.溶栓治疗(1)溶栓药物：尿激酶最为常用,对急性期的治疗具有起效快,效果好,过敏反响少的特点.常见的不良反响是出血.一般首剂为4000U/kg,30min内静脉推注； 继以60120万U/d,持续7296h,必要时延长至57do重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反响多,出血发

10、生率高.重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用.新型溶栓药物包括瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,溶栓效果好、单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长.(2)降纤药物：常用巴曲酶,通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治疗DVT的平安性高.3溶栓治疗的适应证：急性近端DVT骼、股、胭静脉；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险.4溶栓治疗的禁忌证：溶栓药物过敏；近期24周有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以限制的高血压160/110mmHg;

11、严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用.溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓.导管接触性溶栓CDT优势明显,能显著提升血栓的溶解率,降低PTS的发生率,治疗时间短,并发症少.为临床首选的溶栓方法.CDT勺入路主要包括顺行入路和逆行入路.两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义.溶栓治疗的并发症及处理：1出血：2肺动脉栓塞：3过敏反响溶栓药物相关：3 .手术取栓：是去除血栓的有效治疗方法,可迅速解除静脉梗阻.常用Fogarty导管经股静脉取出骼静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓去除股胭静脉血栓.4

12、 .机械血栓去除术：经皮机械性血栓去除术PMT主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓,从而到达迅速去除或减少血栓负荷、 解除静脉阻塞的作用.推荐：对于急性期中央型或混合型DVT对全身情况好、预期生存期?1年、出血风险较小的患者,可首选CDT如条件允许,可行PMT与CDTK合去除血栓.出现股青月中时,应立即行手术取栓或PMTCDT等治疗.对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓.5 .合并骼静脉狭窄或闭塞的处理：推荐：成功行CDT或切开取栓后,造影发现骼静脉狭窄50%建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除骼静脉阻塞.6

13、.下腔静脉滤器:推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于以下情况可以考虑置入下腔静脉滤器：1骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；2急性DVT拟彳TCDTPMTE手术取栓等血栓去除术者；3具有急性DVTPE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者.7 .压力治疗：血栓去除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发.二DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以预防血栓蔓延和/或血栓复发.1 .抗凝治疗：推荐一：对于不伴有月中瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生

14、素K拮抗剂.其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVTPE复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗.推荐二：伴有月中瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0,需定期监测.2 .其他治疗：3 .物理治疗：推荐：对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗.五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗：1压力治疗：是PTS的根底治疗,有助于减轻或改善PTS病症.包括分级加压弹力袜ECSS和间歇气压治疗.2运动练习：能够减轻PTS的病症,提升患者生活质量.3药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂甘类,可以在短期内改善PTS的病症,其长期有效性和安全性尚需进一步评估.4血管腔内治疗：现有