自主呼吸与机械通气协调2

1、自主呼吸与机械通气协调l呼吸同步与不同步呼吸同步与不同步l自主呼吸与机械通气的协调自主呼吸与机械通气的协调 l人机对抗人机对抗 l自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流的产生和终止同时发生，称为呼吸同步。的产生和终止同时发生，称为呼吸同步。在正常的自然呼吸状态下，机体可较好在正常的自然呼吸状态下，机体可较好地做到呼吸同步地做到呼吸同步l但在气道或胸肺阻力增加的情况下，从但在气道或胸肺阻力增加的情况下，从吸气动作开始到产生气流均存在一定的吸气动作开始到产生气流均存在一定的时间差，而呼气气流也常在呼气动作结时间差，而呼气气流也常在呼气动作结束后仍然存在，此为呼吸不同步

2、束后仍然存在，此为呼吸不同步 l是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床上称之为象，临床上称之为“合拍合拍”l呼吸合拍可减少病人的呼吸功，减轻机呼吸合拍可减少病人的呼吸功，减轻机械病人通气时的不适感和痛苦，在提高械病人通气时的不适感和痛苦，在提高通气效率的同时减少通气并发症，有利通气效率的同时减少通气并发症，有利于疾病的恢复，同时，也有利于机械通于疾病的恢复，同时，也有利于机械通气的护理和呼吸管理气的护理和呼吸管理 l从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定的时间

3、差，结果产生病人吸气与呼吸机的时间差，结果产生病人吸气与呼吸机送气的不同步，进而导致人机呼吸不送气的不同步，进而导致人机呼吸不同步，严重时便会出现人机对抗同步，严重时便会出现人机对抗l人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明显不协调，可造成呼吸功消耗增加。显不协调，可造成呼吸功消耗增加。 l在临床实际工作中很难做到完全在临床实际工作中很难做到完全“同步同步”l只能做到呼吸只能做到呼吸“合拍合拍”，即无明显的矛盾呼吸，即无明显的矛盾呼吸现象。因此，通常把呼吸合拍作为同步通气状态现象。因此，通常把呼吸合拍作为同步通气状态良好的标志良好的标志l通气量下降通气量下降自主呼吸

4、与机械通气的不协调，潮气量低于预设自主呼吸与机械通气的不协调，潮气量低于预设值，通气量下降。患儿呼吸代偿性加深、加快，值，通气量下降。患儿呼吸代偿性加深、加快，进一步加重原有的人机对抗进一步加重原有的人机对抗l呼吸做功增加呼吸做功增加 气道内压力增加，患儿呼气时气流阻力过大；气道内压力增加，患儿呼气时气流阻力过大；吸气时呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成吸气时呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成气流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁动不安；气流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁动不安；呼吸做功和氧耗的明显增加，需较大的通气量呼吸做功和氧耗的明显增加，需较大的通气量来维持，导致呼吸加深、加快，呼吸加深、加

5、来维持，导致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反过来增加呼吸做功，从而形成恶性循环快又反过来增加呼吸做功，从而形成恶性循环 l呼吸衰竭加重呼吸衰竭加重通气量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使通气量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患儿的低氧血症和高碳酸血症加重，特别是在换气患儿的低氧血症和高碳酸血症加重，特别是在换气功能障碍的患儿，使呼吸衰竭加重功能障碍的患儿，使呼吸衰竭加重l肺组织过度充气肺组织过度充气自主呼吸与机械通气不同步，患儿呼气时气道阻力大、自主呼吸与机械通气不同步，患儿呼气时气道阻力大、呼气时间不够，导致肺泡内残气量增加，造成肺组呼气时间不够，导致肺泡内残气量增加，造成肺

6、组织过度充气，其后果可产生内生性织过度充气，其后果可产生内生性PEEP、气压伤、气压伤、抑制心血管功能等抑制心血管功能等l循环系统负荷加重循环系统负荷加重胸腔内压突然增加，导致体循环回心血量明显减胸腔内压突然增加，导致体循环回心血量明显减少；肺组织过度充气进一步增加肺循环和体循少；肺组织过度充气进一步增加肺循环和体循环的阻力；呼吸做功和氧耗量增加将导致代偿环的阻力；呼吸做功和氧耗量增加将导致代偿性心脏做功增加；而低氧血症加重也使心率加性心脏做功增加；而低氧血症加重也使心率加快、心肌收缩力增强，引起心肌氧耗量增加。快、心肌收缩力增强，引起心肌氧耗量增加。这些因素均可进一步增加循环系统负荷，严重这

7、些因素均可进一步增加循环系统负荷，严重时还可诱发低血压和心功能衰竭时还可诱发低血压和心功能衰竭l病情加重或通气不足：机械通气相对平稳的基病情加重或通气不足：机械通气相对平稳的基础上出现人机对抗，应首先考虑原发疾病加础上出现人机对抗，应首先考虑原发疾病加重或出现并发症，如气胸、肺不张、颅内出血、重或出现并发症，如气胸、肺不张、颅内出血、严重酸中毒、疼痛、气管插管过深等严重酸中毒、疼痛、气管插管过深等l呼吸道分泌物堵塞、气管导管受压、体位变化呼吸道分泌物堵塞、气管导管受压、体位变化吸痰等不良刺激吸痰等不良刺激l机械故障：呼吸机部件磨损而导致参数调节失机械故障：呼吸机部件磨损而导致参数调节失灵，管道

8、积水、扭结、漏气、接头松脱，气源灵，管道积水、扭结、漏气、接头松脱，气源压力不足等压力不足等 l分析和消除引起人机对抗的原因分析和消除引起人机对抗的原因 1.呼吸机操作不当较多，首先应检查呼吸机通气呼吸机操作不当较多，首先应检查呼吸机通气模式和参数的调节是否合适、触发灵敏度设置水模式和参数的调节是否合适、触发灵敏度设置水平是否过高等；平是否过高等； 2.患者，气道分泌物堵塞、咳嗽、烦躁不安、疼患者，气道分泌物堵塞、咳嗽、烦躁不安、疼痛、气道高反应、原发病加重或出现并发症等痛、气道高反应、原发病加重或出现并发症等 3.呼吸机机械，如呼吸机的同步性能、呼吸机部呼吸机机械，如呼吸机的同步性能、呼吸机

9、部件磨损而导致调节失灵、回路管道积水或漏气、件磨损而导致调节失灵、回路管道积水或漏气、加温湿化装置故障、气源压力和氧量不足等加温湿化装置故障、气源压力和氧量不足等 l呼吸模式及参数调整呼吸模式及参数调整 患儿无自主呼吸或虽然有自主呼吸但呼吸患儿无自主呼吸或虽然有自主呼吸但呼吸频率、幅度和节律异常，呼吸的无效动作占优频率、幅度和节律异常，呼吸的无效动作占优势，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、势，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、幅度和节律，称为幅度和节律，称为控制呼吸控制呼吸。如果病人的自主。如果病人的自主呼吸仍然存在，但比较微弱，不能靠本身的调呼吸仍然存在，但比较微弱，不能靠本身的调节达

10、到理想的呼吸效果，可以选择节达到理想的呼吸效果，可以选择辅助呼吸或辅助呼吸或同步呼吸。同步呼吸。 1、较快呼吸频率的使用、较快呼吸频率的使用l 开始时适当增加通气量和吸入氧浓度，对较开始时适当增加通气量和吸入氧浓度，对较快消除人机对抗有促进作用快消除人机对抗有促进作用l临床上常较快呼吸频率以增加每分通气量，临床上常较快呼吸频率以增加每分通气量，60次次/分的呼吸频率，有利于患儿自主呼吸与呼分的呼吸频率，有利于患儿自主呼吸与呼吸机同步，减少人机对抗，改善通气效果。吸机同步，减少人机对抗，改善通气效果。2、同步及新的通气模式、同步及新的通气模式 近近10年来呼吸机更新迅速年来呼吸机更新迅速,通气模

11、式不断增加通气模式不断增加,自动化程度不断提高自动化程度不断提高,通气监测技术不断完善通气监测技术不断完善,通气通气策略不断改进策略不断改进,更主张由病人自主呼吸触发机器进更主张由病人自主呼吸触发机器进行辅助通气行辅助通气,达到人、机协调达到人、机协调,通过肺力学监测机器通过肺力学监测机器自动调节适应病人呼吸变化自动调节适应病人呼吸变化,极大提高了呼吸衰竭极大提高了呼吸衰竭的治疗水平的治疗水平 安装同步呼吸触发装置后安装同步呼吸触发装置后,一旦出现自主呼吸，一旦出现自主呼吸，当气道压力及气流流速改变后机器立即感知当气道压力及气流流速改变后机器立即感知,并按并按预置通气参数提供与患儿自主呼吸一致

12、由患儿触预置通气参数提供与患儿自主呼吸一致由患儿触发的通气发的通气l 机器有压力触发及流量触发两类机器有压力触发及流量触发两类,以流量触发更为以流量触发更为敏感敏感,触发敏感度需根据疾病的具体情况加以不断触发敏感度需根据疾病的具体情况加以不断调整调整 l常用的触发通气模式有常用的触发通气模式有/、压力支、压力支持通气持通气()等等l流量传感器设置亦有不同流量传感器设置亦有不同,有在送气端、呼气端及有在送气端、呼气端及近端近端,近端传感器灵敏度高近端传感器灵敏度高,反应时间短反应时间短,同步性较同步性较好好,可排除管内压缩气体及死腔影响可排除管内压缩气体及死腔影响l应用同步触发功能能保证有效通气

13、、改善氧合、应用同步触发功能能保证有效通气、改善氧合、减少呼吸功及能量消耗减少呼吸功及能量消耗,减少人机对抗及肺损伤减少人机对抗及肺损伤,亦可提早撤机亦可提早撤机l常设压力触发为常设压力触发为-1-32,流量触发为流量触发为13/ 应用指征：自主呼吸与呼吸机对抗时，可考应用指征：自主呼吸与呼吸机对抗时，可考虑使用镇静剂。虑使用镇静剂。 1.各种原因引起的抽搐或肌紧张，不仅易加各种原因引起的抽搐或肌紧张，不仅易加重脑损伤，而且可造成气道压力突然增加，重脑损伤，而且可造成气道压力突然增加，导致气压伤发生，使用镇静剂既能控制抽搐，导致气压伤发生，使用镇静剂既能控制抽搐，又可避免人机对抗，使患儿自主呼

14、吸与呼又可避免人机对抗，使患儿自主呼吸与呼吸机同步吸机同步 2.应用某些通气模式时应用某些通气模式时(如反比通气、允许性高碳如反比通气、允许性高碳酸血症通气等酸血症通气等)，有时需要联合应用肌松剂抑，有时需要联合应用肌松剂抑制患者的自主呼吸，以达到改善通气的目的制患者的自主呼吸，以达到改善通气的目的l刺激中枢神经系统中的阿片受体，而发刺激中枢神经系统中的阿片受体，而发挥天然内啡呔的作用挥天然内啡呔的作用 ,常规剂量产生镇静，常规剂量产生镇静，止痛和呼吸抑制作用止痛和呼吸抑制作用 l通常通过在胃肠外给予会立即起作用通常通过在胃肠外给予会立即起作用,高高峰会在注射后一小时出现。峰会在注射后一小时出

15、现。l经由胆汁和尿排泄。经由胆汁和尿排泄。严重呼吸抑制，胃严重呼吸抑制，胃肠运动减弱，甚至的尿潴留都必须预见肠运动减弱，甚至的尿潴留都必须预见和考虑到，吗啡的这些作用可以通过给和考虑到，吗啡的这些作用可以通过给予纳洛酮解除予纳洛酮解除 l效力是吗啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心效力是吗啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心血管作用血管作用 l给予大的剂量时，它能引起胸壁僵硬。幸好这给予大的剂量时，它能引起胸壁僵硬。幸好这和其它作用一样可以通过纳络铜拮抗和其它作用一样可以通过纳络铜拮抗 l作用非常快，然而它的持续作用时间比吗啡短作用非常快，然而它的持续作用时间比吗啡短得多（得多（1-2小时）小时） l

16、当短期使用时可定期（每当短期使用时可定期（每1-2小时）静脉给予小时）静脉给予 l是具有抗焦虑、催眠、抗惊撅、肌松和遗忘效是具有抗焦虑、催眠、抗惊撅、肌松和遗忘效应应 l通过口给药吸收迅速，但肌注时则不规则通过口给药吸收迅速，但肌注时则不规则 l能引起呼吸抑制，消除人机对抗能引起呼吸抑制，消除人机对抗l它的效力是安定的两倍它的效力是安定的两倍 l它起效快（它起效快（5-6分钟），分钟），作用可持续作用可持续26小时小时l快速注射可能产生呼吸暂停和血压下降，缓慢快速注射可能产生呼吸暂停和血压下降，缓慢注射这种副作用比安定弱得多注射这种副作用比安定弱得多 ，避免，避免与其他与其他麻醉剂、镇静剂、抗

17、惊厥剂合用麻醉剂、镇静剂、抗惊厥剂合用 l比其它的苯二氮类有更大的遗忘效应。比其它的苯二氮类有更大的遗忘效应。l常通过静脉和肌肉给予。常通过静脉和肌肉给予。l有很强的抗惊撅作用，起效快，持续作用时间有很强的抗惊撅作用，起效快，持续作用时间长（长（3-24小时）小时）l它具有低发生率的毒性效应。但在新生儿使用它具有低发生率的毒性效应。但在新生儿使用的经验有限的经验有限l有呼吸暂停、嗜睡、和运动失调的发生有呼吸暂停、嗜睡、和运动失调的发生l胃肠道外的制剂每毫克胃肠道外的制剂每毫克Lorazepam需需5mg的的苯甲酰乙醇；在某些情况下，这个因素是很重苯甲酰乙醇；在某些情况下，这个因素是很重要的。要的。l通常是胃肠道外给药，剂量通常是胃肠道外给药，剂量0.05-0.1mg/kg,根根据疗效每据疗效每4-12个小时重复一次，它可以联合应个小时重复一次，它可以联合应用吗啡和芬呔尼用吗啡和芬呔尼 l又名维库溴胺、维库铵、万可松等，起效快，又名维库溴胺、维库铵、万可松等，起效快，时效短时效短 l静脉注入后静脉注入后1-2min就起作用，持续作用只有就起作用，持续作用只有10-20分钟。它很少有心血管副作用和很快通分钟。它很少有心血管副作用和很快通过胆汁排泄过胆汁排泄 lVecuronium 的阻断可以用新斯的明处理的阻