护理质控标准

1、护理质控标准作者:日期:#检查科室:总分:第六章中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分 值实得 分扣分理由6.1依据中医医院 中医护理工作指南 开展工作（7分） 6.1.5积极开展中医护理技术 操作，每个科室开展中医护理技 术项目不少于2项。查阅相关资料并实地 考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项或开展但数量过少，每科扣1分，院科两级无推进 中医护理技术的实施方案、无激励机制不得 分。36.1.6开展中医特色护理质量评 价工作。查阅相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得 分；记录不完整，扣1分。26.1.7制定突出中医特色的护理 查房、护理会

2、诊及护理病例讨论 制度并洛实。查阅相关资料。无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。26.2执行中医护理 常规技术操作规 程，积极开展辨证 施护。（20分）6.2.1落实中医护理方案，修订中 医护理常规并组织实施。现场抽查相关资料。中医护理方案或护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分；实施不到位不得分。66.2.2积极开展专科中医特色护 理，包括为患者提供具有中医药 特色的康复和健康指导。查阅相关资料并实地 考查，每个病区访谈1 名患者。未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指 导，每个病区扣2分。86.2.3在入院评

3、估等资料中，体现 辨证施护内容。抽查1份相关记录， 并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。66.3抽考内容（本院自查）6.3.1背诵护理方案或常规抽查护士 1名未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分6.3.2中医护理技术操作抽查护士 1名每项操作得分5第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分理由5.1护理管理组织体系 健全，实施护理人员分 级管理，明确岗位职责 及工作规范，落实责任 制护理措施（3分）5.1.1实施护理人员分层管理，有方案 （层级划分、任职条件、能力要求、岗 位职责、对应新酬）现场查看访谈，考核1名护士岗位职责未实施分级管理或无岗位职 责，不得

4、分；护士不知晓本岗 位职责，每人扣 0.5分。15.1.2科室有护理人员分层培训考核方 案，分层使用原则，实施护理人员绩效 考核查阅相关资料，现场 访谈。未实施分层培训考核扣 1分， 人员未分层使用扣1分，未实 施绩效考核扣1分。25.2护理人力资源配备 与医院的功能和任务 一致，有护理单元护理 人员的配置原则，有紧 急状态下调配护理人 力资源的预案。（5分）5.2.1有护理岗位设置、人员配备方案。查阅相关资料，并实 地考查。无配置原则，或每位护理人员 平均负责病人数 8人，不得 分；护理人员能力与病人危重 程度不相符，扣1分。25.2.2有护理部、科护士长、护士长各 级护理人员的紧急调配方案

5、。查阅相关资料。无各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，或无执 行方案，不得分，重点是科护 士长的调配记录。15.3根据分级护理的原 则和要求实施护理措 施。（4分）5.3.1执行分级护理行业规范，护理人 员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考 核1名护士。试点科室无分级行业规范，不 得分；未实施扣1分，未掌握 规范内容扣2分。4检查科室：供应中心总分:5.4实行责任制整体 护理，为患者提供连 续、全程的基础护理 和专业技术服务，优 质护理服务落实到 位。（9分）5.6患者安全（4 分） 5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，科室有推进方案及进 度安排，实施绩效考核，有保

6、障制度 和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并 抽查科室2项措施 的落实情况。科室无推进方案和进度安排 不得分，计划落实不到位扣 1 分，科室未推行绩效考核不得 分，医院各级保障不到位不得 分。25.4.2开展优质护理服务查阅相关材料，并 实地考查。未开展不得分。1543根据“以病人为中心”的整体护 理工作模式，制定实施方案，体现护 理人员工作中的责任制，护理人员掌 握优质护理相关的知识，并结合患者 实际情况实施护理。查阅相关资料，并 现场考核3名护 士。无实施方案，不得分；护理人 员未掌握相关的知识，未结合 患者实际情况实施护理，每人 扣1分。35.4.4有危重患者护理常规，护理措施 到位，

7、安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并 查看1名危重患者 护理情况。抽查护士对患者“九知道”掌 握情况，不熟悉不得分；护理 措施不到位、记录不完整，扣0.5 分。15.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉 输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。现场考核2名护 士。不符合要求，每人扣1分。25.6.1实行无责性不良事件上报和讨 论制度。查阅评审前3年相 关资料，现场访谈 2名护士。无制度和工作流程，不得分； 不熟悉相关制度和工作流程， 每人扣1分；讨论分析及整改 不深刻，则每人扣 0.5分。49特殊科室（100分）评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分理由1、人员管理（20分）人员准入、培训、考核、专科护士、 排班等询问和查资料一处不合格 扣3分2、制度、职责（10分）各专科制度及职责查阅相关资料，现场抽 查2名护士。一处不合格 扣1分3、安全管理（20分）有身份识别的制度与程序，有规范 的跌倒、坠床、压疮等不良事件的 管理与控制查阅资料，访谈护士长一处不合格 扣1分4、应急管理和调配（15分）有各类应急预案，有人员调配方案 及实施查阅资料，抽考护士一处不合格 扣1分5、优质护理（15分）符合上述优质护理