认知障碍照护床位入住测评表说明

1、认知障碍照护床位入住测评表说明（试行版）1适用对象和适用机构本表适用于60周岁及以上有认知障碍照护需求的老年人入住 本市设置认知障碍照护床位的养老机构、长者照护之家测评时使用。 2术语2.1 老年认知障碍老年认知障碍是由于神经、脑血管等多种病变引起的在意识清醒的状态下出现的持久的智能减退，表现为记忆力、判断力、语言 功能及独立生活能力的减退及丧失。2.2 认知障碍照护单元为满足认知障碍老年人照护需要而在养老机构或长者照护之家 中设置的小规模、居家式、相对独立的照护区域，一般 618床。 2.3认知障碍测评对疑似认知障碍老年人的认知能力、情绪行为、以及生活自理 能力等进行整合评判，得出其是否适合

2、入住认知障碍照护床位的结 论，弁确定其需要照护的程度、服务内容、服务收费等相关内容。3主要参数3.1 情绪行为3.2 认知能力3.2.1 记忆力（即刻记忆力、延迟记忆力）3.2.2 定向力（时间定向力、地点定向力、方向定向力）3.2.3 计算力3.2.4 理解表达3.3 生活自理能力4测评工具使用4.1 使用附录B中认知障碍照护床位入住测评表 （表1）、认 知功能障碍测评表（表2）、生活自理能力测评表（表 3）进 行测评。4.2 表1为可以入住认知障碍单元的初步测评使用，经表 1测评通 过的，须使用表2和表3进行认知障碍照护等级判定形成测评报 告（附录C）。4.3 测评报告作为试住认知障碍照护

3、单元的依据，弁安排适合 的服务项目。5测评准则5.1 测评员5.1.1 测评员应具备医疗、护理、康复、社工等专业背景、有 2年及 以上老年照护评估工作经历。5.1.2 测评员需经专门培训弁通过课程考试。5.1.3 保护测评对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面 许可，不得对外披露测评对象个人及测评的相关信息。5.2 测评工作5.2.1 应按照测评工作流程（见附录 A）开展测评工作。5.2.2 测评工作需遵照测评表规定的测评参数和事项进行评判，通过询问测评对象及家人了解其日常生活的状态。5.2.3 试住期间可通过照护床位服务人员，动态掌握测评认知障碍程度及生活能力相关的行动变化，试住期一

4、般为13个月。5.2.4 对于独居老人，在无法询问其家人和护理人员时，可向测评对 象本人询问，通过追加问题，或观察其状态，以测评员的判断来评 估其状态。附录A测评工作流程图附录B表1 :认知障碍照护床位入住测评被测评人姓名：性别：年龄：文化水平：家属姓名：联络电话：测评项目评价项 目一身体功能不受外力和无身体动作的前"是否能 保持独立坐位能口/、能项 目 二情 绪 行 为（是 口否）后攻击行为口可控口/、可控（是 口否）有其他行为失控口可控口/、可控（是 口否）肩抑郁口可控口/、可控（是 口否）有妄想/幻觉口可控口/、可控以上四问，选项为“是”的请继续勾选后面“可控”或7、可控”。情

5、绪具体 说明1 .主要行为表现2 .在何种情况下出现此行为 3 .此行为多久出现一次4 .是否针对此行为就医：口是口否5 .是否服用对应治疗药物：口是口否6 .此行为表现从多久前开始出现？ 表2:认知功能障碍测评1 .请问您今年多大年纪?012 .请问今天是哪年几月几号？星期几？年0 1（一个问题1分）月0 1日0 1星期0 13 .：；Sm?分，5秒后给予提示，选择正确得1分） 0 1 24 .现在我说三个词语，请告诉我我说了哪三个词语？0 1等一下还会再问一遍，所以请记住这三个词。2 3（每词1分，三个词语都可以说出的得3分）例1:树、狗、汽车例2:花、猫、地铁5 .请从100开始减去7,

6、连续计算，告诉我答案。（93）0 1（86）0 16请把我说的数字顺序倒过来告诉我。问：第一组 6 8 22-8-601第二组 3 5 2 99 2 5 3017 .请告诉我刚刚让你记住的三个词语。0 1 2叫回黑22芾示1分）01 28 .给您看五样物品，我现在藏起来一样，0 1 2请告诉我藏起了什么？345（可选取表、钥匙、眼镜、笔、硬币等无关系的物品）9 .请告诉我您知道的蔬菜的名字，尽可能多说一些。0 1 2（停顿10秒以上说不出来时，终止）3 4 50-5=0 分；6=1 分；7=2 分；8=3 分；9=4 分；10=5 分合计得分表3:生活自理能力测评评估事项程度等级正常0分轻度依

7、赖1分中度依赖5分重度依赖10分 进 食使用餐具，完 成将饭菜送入 口、咀嚼、吞 咽等步骤。口独立完成。口能使用餐 具，在切碎、 搅拌等协助下 完成咀嚼、吞 咽等步骤。口使用餐具有 困难，进食需 要帮助。口/、能自主进 食，或伴有吞 咽困难，完全 需要帮助（如 喂食、鼻饲 等）。 修 饰 洗 浴修饰、洗浴口独立完成。口修饰能独立 完成，洗浴需 要协助。在他人协助 下能完成部分 修饰；洗浴需 要帮助。口完全需要帮 助。（3） 穿 脱 衣穿（脱）衣服口独立完成。需要他人协 助，在适当时 间内完成部分 穿衣。在他人协助 下，仍需在较 长时间内完成 穿衣。口完全需要帮 助。 排 泄 及 如 厕小便、大

8、便、 如厕等。口排泄正常， 如厕/、需协 助。偶尔失禁， /、需协助能如 厕或使用便 盆。口经常失禁， 在提小和协助 下能如厕或使 用便盆。完全失禁， 如厕完全需要 帮助。(5) 移 动站立、转移、行走、上下楼 梯等。口独立完成。口借助较小外 力或辅助装置 能完成站立、 转移、行走、 上下楼梯等。口动则气急喘 息，借助较大 外力M能元成 站立、转移、 行走，不能上 下楼梯。口卧床/、起; 休息状态卜时 有气急喘息， 难以站立；移 动完全需要帮 助。修饰：包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴 部、洗头、剃须、修剪指甲等。洗浴：包括擦浴、淋浴等。附录C测评报告被测评

9、人姓名：性别：年龄：文化水平：家属姓名：联络电话：测评员签名：测评员所属单位：（一）认知障碍照护床位入住测评结果项目一结果：经专结果为“不能”时不建议入住项目二结果：四项中任何一项选择7、可控”即不建议入住结论适合入住认知障碍照护床位不适合入住认知障碍照护床位（二）认知功能障碍测评结果认知功能障碍得分拟定认知 程度 20-30分正常口 16-19分 轻度认知障碍口 11-15分中度认知障碍口 5-10分 次重度认知障碍口 0-4分重度认知障碍备注：认知功能障碍得分彳氐于15分以下 建议持续入住认知障碍照护单元。持续测 评时如得分升高，建议转住一般照护区 域。（三）生活自理能力测评结果生活自理能力测评得分依赖程度 0-2分生活自理能力正常 3-14分生活自理能力轻度依赖 15-30分生活自理能力中度依赖 31分及以上生活自理能力重度依赖照护服务 建议口基本生活照护饮食