脑梗死临床路径

1、脑梗死临床路径(2015年版)一、脑梗死临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1 .临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2 .头颅CT证实颅内无出血改变。(三)选择治疗方案。3 .整体治疗：(1)卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；(2)维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；(3)不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；(4)控制血压；(5)降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可

2、考虑去骨瓣减压；(6)控制体温在正常水平，38 c以上应给予物理和药物降温；(7)防治应激性溃疡；(8)早期康复治疗。4 .特殊治疗：(1)溶栓治疗(发病3-6小时之内)；(2)抗凝治疗；(3)抗血小板治疗；(4)降纤治疗；(5)神经保护治疗；(6)中药治疗。(四)临床路径标准住院日为 8-14天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院后检查的项目。1 .必需的检查项目：(1 )血常规、尿液分析(2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、

3、凝血功能；(3 )头颅CT、胸片、心电图。2 .根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。(七)选择用药。1 .脱水药物：甘露醇、吠塞米等。2 .降压药物：收缩压大于 180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药 敏试验结果调整抗菌药物。4 .溶栓治疗：尿激酶等。5 .抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6 .抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯口比格雷等。7 .缓泻药。8 .防治应激性溃疡：泮托拉嚏，奥美拉嚏9

4、 .纠正水、电解质紊乱药物。10 .中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1 .生命体征监测。2 .监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1 .患者病情稳定。2 .没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1 .脑梗死病情危重者需转入1CU,转入相应路径。2 .辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3 .住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4 .既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。脑梗塞临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗塞患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院

5、号： 住院日期： _年_月日出院日期：_年_月日 标准住院日8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）金额住院第2天金额住院第3天金额口询问病史及体格检查口主治医师查房，书主口完善病历写上级医口主任医师查房，书要口医患沟通，交待病情师查房记录写上级诊口检测并管理血压（必要时降压）口评价神经功能状态医师查房记录疗口控制体温，可予物理和药物降温口评估辅助检查结果口评价神经功能状态工口防治感染、应激性溃疡等并发症口继续防治并发症口继续防治并发症作口合理选择治疗方案及应用各类口必要时多科会诊口康复治疗药物记录会诊意见长期医嘱：必选项：长期医嘱长期医嘱口内科护理常规必选项：口内科护理常规口 一级护理

6、口内科护理常规口 一级护理口低盐低脂饮食口 一级护理口低盐低脂饮食口陪护口低盐低脂饮食口陪护口测血压根据病情选择口陪护口测血压根据病情选测血压bid口测血压：择测血压q2h测血压bid测血压bid测血压q6h测血压q2h测血压q2h测血压q8h测血压q6h测血压q6h口降压药：测血压q8h测血压q8h苯磺酸氨氯地平 5 mg qd29.7口降压药口降压药非洛地平5mg qd40.43苯磺酸氨氯地平29.7苯磺酸氨氯地平29.7重赖诺普利20mg qd37.835mg qd5mg qd点缴沙坦80mg qd28.98非洛地平5mg qd40.43非洛地平5mg qd40.43医。阿司匹林肠 0.

7、1 po qd14.59赖诺普利20mg qd赖诺普利 20mg qd嘱缴沙坦80mg qd37.83缴沙坦80mg qd37.83。氯口比格雷75mg po qd119.13抗血小板聚集：28.98抗血小板聚集：28.98口他汀类药：阿托伐他汀钙（首选）。阿司匹林肠0.1 po14.59。阿司匹林肠0.1 po14.5920mg qd62.23qdqd辛伐他汀钙20mg qd。氯比格雷75mg po。氯比格雷75mg po神经保护治疗：NS250噢拉西坦4.029.54qd119.13qd119.1qd 静滴(56.52*4=226.08)口他汀类药：阿托口他汀类药：阿托3 NS250ml+

8、胞磷胆碱01.0 qd静滴226.08伐他汀钙（首选）20mg伐他汀钙（首选）20mg(10.63*4=42.52)qd62.23qd62.23口中药治疗：48.12辛伐他汀钙20mg29.54辛伐他汀钙20mgO NS20ml+ 丹参 20ml qd 静滴qdqdO NS250ml+火盏花素 100mg ivtt口神经保护治疗：口神经保护治疗：29.54qd (20.35*4=101.75 )无NS250+奥拉西坦4.0 qd226.08NS250噢拉西坦4.0 qdO心电监护104.35静滴静滴O 低分子肝素4100 IU iH qd120口 NS250ml+胞磷胆口 NS250ml+胞磷

9、226.0O保留导尿48.13碱1.0 qd 静滴48.12胆碱1.0 qd静滴8U病重口中药治疗：口中药治疗：48.12O吸氧O NS250ml+ 丹O NS250ml+ 丹。鼻饲（吞咽困难者）60参20ml qd静滴参20ml qd静滴。根据患者病情选择脱水降颅压：O NS250ml+灯O NS250ml+灯U日露醇：盏花素100mg qd静104.35盏花素100mg qd静甘露醇 125ml q8h ivtt ( 8.69*3 )滴滴醇 125ml bid ivtt ( 8.69*2 )26.07O心电监护O心电监护104.3。速尿：吠塞米 20mg qd iv17.38O低分子肝素4

10、100O低分子肝素41005吠塞米 20mg bid iv4.2IU ih qd48.13IU ih qd。甘油果糖：8.4O保留导尿O保留导尿甘油果糖 250ml bid ivttU病重O病重48.13甘油果糖250ml qd ivtt37.74O吸氧O吸氧O NS500ml+氯化钾 10ml/ivtt qd18.87。鼻饲（吞咽困难者）。鼻饲（吞咽困难者）O5%GS500ml氧化钾 10ml/ivtt qd4.34U日露醇：U日露醇：口 预防应急性溃疡：NS100ml+奥美拉4.37日露醇125ml q8h日露醇125ml q8h嘎40mg静滴，bidivtt26.07ivtt临时医嘱：6

11、0日露醇125ml bid日露醇125ml口血细胞分析（急）15ivtt17.38bid ivtt26.07口肾功能（急）63。速尿：吠塞米。速尿:口电解质（急）4020mg qd iv4.2吠塞米20mg qd17.38口血糖（急）20吠塞米 20mg bid iv8.4iv口凝血常规（急）137。甘油果糖：甘油果吠塞米20mg bid4.2口头颅CT229糖 250ml bid ivtt37.74iv口大便常规8甘油果糖250ml qd。甘油果糖：尿液分析46ivtt18.87甘油果糖250ml8.4口肝功能A92ONS500ml+氯化钾bid ivtt口电解质4010ml/ivtt qd

12、4.34甘油果糖250ml口血脂55O5%GS500ml+R 化钾4.37qd ivtt37.74口血糖2010ml/ivtt qdONS500ml+氯化钾口心肌酶谱67口预防应急性溃疡：10ml/ivtt qd18.87口血流变60NS100ml+奥美拉嚏60O5%GS500ml+R 化钾口肿瘤五项30040mg 静滴，1-2次/天10ml/ivtt qd4.34口床边心电图42。华法林 0.125mg qd口预防应急性溃疡：口胸片84poNS100ml+奥美拉嚏4.37。抗血小板药物酌情选择（首次负荷临时医嘱：15.1740mg静滴，1-2次/天量）O凝血常规137229。华法林 0.12

13、5mg qd60。阿司匹林 0.3 po。复查头颅CTpo。氯口比格雷 300mg po。复查头颅MRI（外临时医嘱：口颈部血管超声阮）O如果使用华法林，15.17O头颅MRI （外院）测凝血常规。血常规137O大便常规15O尿液分析8。肝功能B46。电解质、肾功能、血 糖29123。心肌酶谱。凝血常规67137口内科护理常规口内科护理常规口住院诊查0.9口心电监护的监测口健康咨询口吸氧、监测生命体征口入院告知及瞳孔意识变化，及时向口内科护理常规口戴腕带5.2医生反应病情变化口心电监护的监测口入院护理评估4.75口协助患者完善相关检口遵医嘱执行各项治口卫生处置查疗与护理口 一次性病人用品口静脉

14、采血（当天或次口遵医嘱执行中心静口疾病健康宣教晨空腹），留取大小便标脉药物配置口心理护理本口患者及家属心理护口心电监护的监测口遵医嘱执行各项治疗理（必要时）口吸氧、测量生命体征及瞳孔意识与护理口做好安全护理及患主变化，及时向医生反应病情变化口遵医嘱执行中心静脉侧肢体康复锻炼指导口协助患者行专科性检查如头颅药物配置O静脉输液（三步）装 护 理 丁CT/MRI口饮食与疾病相关知识口 住院诊查费口静脉采血（当天或次晨空腹）， 留取大小便标本指导口患者及家属心理护理O双人间取暖费O三人间取暖费作口实施一级护理，并根据护理级别（必要时）O双人间降温费实施整体护理口做好安全护理及患侧O三人间降温费口遵医嘱

15、执行中心静脉药物配置肢体康复锻炼指导O静脉输液（三步）口遵医嘱正确用药，观察用药反应O静脉输液（三步）O 一般专项失禁护8口做好安全护理及患侧肢体康复 锻炼指导口住院诊查费O双人间取暖费815理O心电监护156O 一次性导尿包26.5O三人间取暖费6O电极片4O医用手套O双人间降温费4O中心加压吸氧6O导尿2.49O三人间降温费6O otm 一次性吸氧管4O静脉输液（三步）9.5O 一般专项失禁护理4O健康咨询8O住院诊查费8O静脉留置针15。陪护费7.5O双人间取暖费15。肝素帽16.4O三人间取暖费6O动静脉置管护理3O双人间降温费4O心电监护4.5120O三人间降温费口二级护理O皮损内注

16、射O 一般专项失禁护理O静脉留置针。肝素帽O动静脉置管护理O透明敷料O心电监护O电极片O中心加压吸氧O otm 一次性吸氧管口 一次性病人用品O双人间床位费O三人间床位费O卫生垃圾处理费。双腔气囊导尿管O抗返流引流袋。预冲式导管冲洗器。陪护费646101516.433.04.53.01204.56031.65.2463726.3610.399.431O电极片O中心加压吸氧O otm 一次性吸氧管O双人间床位费O三人间床位费O卫生垃圾处理费 。双腔气囊导尿管 O抗返流引流袋 O健康咨询O 一次性导尿包O医用手套O导尿 。陪护费1204.56031.6463726.3610.394.7526.52

17、.499.514.56031.64.751疾病 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1 .2.护士 签名白班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班医师 签名日期住院第4-6天金额住院第7-13天金额住院第14天金额主 要 诊 疗 工 作口各级医生查房口评估辅助检查结果口评价神经功能状态口继续防治并发症口必要时相关科室会诊口康复治疗口通知患者及家属明日 出院口向患者交代出院后注 意事项，预约复诊日期 口如果患者不能出院， 在病程记录中说明原因 和继续治疗的方案再次向患后及豕属 介绍患者廿院后注意 事项，出院后治疗和家 庭保健口患者办理出院手

18、续，出院重 点 医 嘱长期医嘱口内科疾病护理常规口 一级护理口低盐低脂饮食口陪护口测血压根据病情选择 测血压bid 测血压q6h 测血压q8h抗血小板聚集：O单抗：阿司匹林肠0.1 po qd。氯口比格雷75mg po qd口他汀类药：阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.17158462912367137长期医嘱口内科疾病护理常规口二级护理口低盐低脂饮食口陪护口测血压根据

19、病情选择测血压bid测血压q8h。阿司匹林肠0.1 po qd。氯口比格雷75mg po qd 口他汀类药：阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0qd静滴口 NS250ml+胞磷胆碱14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.176340137229出院医嘱口通知出院口带药：阿司匹林肠溶胶囊0.1 po qd阿托伐他汀20mg po qd14.5962.23口 NS250ml+胞磷胆碱 1.0 qd 静滴中医中药治疗：ONS25

20、0ml+#参 20ml 静滴 qdO NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdO心电监护。低分子肝素4100IU ih qdO保留导尿O病重O吸氧。鼻饲（吞咽困难者）O日露醇：日露醇 125ml q8h ivtt日露醇 125ml bid ivttO速尿：吠塞米 20mg qd iv吠塞米 20mg bid iv。甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttONS500ml+氯化钾 10ml/ivttqdO5%GS500ml氯化钾10ml/ivtt qdONS100ml+奥美拉 嚏40mgivtt bid。华法林：华法林0.125mgqd po 华

21、法林 0.25mg qd po 临时医嘱：。血常规O大便常规O尿液分析。肝功能B。电解质、肾功能、血糖。心肌酶谱。凝血常规1.0 qd静滴O NS250ml+ 丹参 20mlqd静滴O NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdO心电监护。低分子肝素4100IU ihqdO保留导尿。日露醇：日露醇125ml q8h ivtt日露醇 125ml bid ivtt 。速尿：吠塞米20mg qd iv吠塞米20mg bid iv。甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttONS500ml+氯化钾10ml/ivtt qdO5%GS500ml+R 化钾10ml/ivtt qdONS100ml+奥美拉嚏40mg ivtt bid华法林 0.125mg qd po华法林 0.25mg qd po 临时医嘱： 。肾功能 。电解质O凝血常规。复查头颅CTI。复查头颅MRI口内科护理常规口心电监护的监测口遵医嘱执行各项治疗与护理遵医嘱执行中心静脉药物配置口患者及家属心理护理（必要时）口做好安全护理及患侧