泌尿系统总论ppt课件

1、 泌尿系统总论泌尿系统总论 讲授目的和要求讲授目的和要求 1.掌握泌尿系疾病的评估、肾脏疾病常见综合征和治疗原则 2.熟悉肾脏生理功能 3.了解肾脏疾病治疗的进展和展望 肾脏的基本结构泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管及神经组成。 肾脏位于腹膜后脊柱两旁。左肾上级平第11胸椎，下级与第2腰椎下缘齐平。右肾上方与肝脏相邻，位于比左肾低半个椎体，右肾上级平第12胸椎，下级平第3腰椎。 中国成年人的肾脏的长、宽和厚度分别为10.5-11.5cm、5-7.2cm和2-3cm。男性一个肾脏总约100-140g，女性略轻。肾单位肾单位的结构的结构 肾小球结构示意图肾小球结构示意图 肾脏生理功能

2、肾脏生理功能影响肾小球滤过率影响肾小球滤过率GFR要素要素:4大点大点n肾小球内毛细血管和肾小囊的静水压；肾小球内毛细血管和肾小囊的静水压；n胶体渗透压；胶体渗透压；n滤过膜面积；滤过膜面积；n滤过膜通透性。滤过膜通透性。肾小球滤过膜：由有孔的内肾小球滤过膜：由有孔的内皮细胞、基底膜、脏层上皮皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞足细胞组成，基底细胞足细胞组成，基底膜在电镜下分内、中、外三膜在电镜下分内、中、外三层，其中内、外层含带负荷层，其中内、外层含带负荷的硫酸样肝素，中层含带负的硫酸样肝素，中层含带负电荷的涎酸蛋白。电荷的涎酸蛋白。肾小球滤过膜屏障作用：肾小球滤过膜屏障作用：、分子屏障：肾小球滤过

3、膜仅允许、分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过。一定大小的蛋白分子通过。、电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含、电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，它们涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，它们共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层，通过同性电荷相斥原理，阻止荷层，通过同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆蛋白如白蛋白含负性电荷的血浆蛋白如白蛋白经过。经过。 髓袢也重吸收水和各种电解质，但各段髓袢也重吸收水和各种电解质，但各段对水和氯化钠的重吸收不成比例。直小对水和氯化钠的重吸收不成比例。直小血管与髓袢走向平行，通过逆流交换机血管与髓袢走向平行，通

4、过逆流交换机制，使髓质到皮质形成由高到低的渗透制，使髓质到皮质形成由高到低的渗透梯度，在抗利尿激素的作用下，调节尿梯度，在抗利尿激素的作用下，调节尿液浓缩稀释状态。液浓缩稀释状态。 远曲小管，特别是集合管是调节尿液远曲小管，特别是集合管是调节尿液最终成分的主要场所。约最终成分的主要场所。约10%的钠离子的钠离子在此处重吸收。氨离子的分泌主要发生在此处重吸收。氨离子的分泌主要发生在远曲小管和集合管。尿中的钾离子主在远曲小管和集合管。尿中的钾离子主要由远曲小管和集合管分泌。醛固酮可要由远曲小管和集合管分泌。醛固酮可以加强上述作用。以加强上述作用。肾小管重吸收及分泌功能小结：n在内环境改变的情况下，

5、肾脏通过巨大在内环境改变的情况下，肾脏通过巨大滤过膜、血流量的改变，各段肾小管的滤过膜、血流量的改变，各段肾小管的重吸收及分泌功能来改变尿的量、性质、重吸收及分泌功能来改变尿的量、性质、渗透压、电解质含量、酸碱度及各种代渗透压、电解质含量、酸碱度及各种代谢产物的量来维持肾脏功能的恒定，一谢产物的量来维持肾脏功能的恒定，一旦调节功能受损就产生肾脏病变。旦调节功能受损就产生肾脏病变。肾脏疾病的检查 内容: 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检尿液检查尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的主要依据。常为诊断有无肾脏疾病的主要依据。（一蛋白尿：定义（一蛋白尿：定义 若每日蛋白量

6、持续超过若每日蛋白量持续超过150mg或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比率肌酐比率0.2，尿蛋白定性阳，尿蛋白定性阳性称为蛋白尿。性称为蛋白尿。 3.5g/d或或50mg/kgd(小儿小儿100 mg/kgd)或尿或尿蛋白蛋白/肌酐比率肌酐比率3.5称重度蛋白尿。称重度蛋白尿。 24h尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄 30300mg称为微量白蛋白称为微量白蛋白尿。尿。 蛋白尿分类蛋白尿分类肾小球性肾小球性肾小管性肾小管性溢出性溢出性生理性生理性2、肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，、肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超出肾通透性增高，血浆蛋白质滤出并超出肾小管重吸收能力。小管重吸收能

7、力。 病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质小分子量蛋白质(选择性蛋白尿）；选择性蛋白尿）； 若滤过膜损害较重，尿中除排泄中小分若滤过膜损害较重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外，还有大分子量蛋白质，子量蛋白质外，还有大分子量蛋白质，如如lgG等等(非选择性蛋白尿）。特点非选择性蛋白尿）。特点:蛋白蛋白尿量大尿量大,24小时超过小时超过2g；以中大分子蛋白；以中大分子蛋白为主。为主。 【临床意义】【临床意义】 见于各类原发性肾小球肾炎见于各类原发性肾小球肾炎,与继发性与继发性肾肾 小球疾病。小球疾病。3、肾小管性蛋白尿：正常情况下，肾、肾小管性蛋白尿：正

8、常情况下，肾小球滤过膜允许分子量小球滤过膜允许分子量2-4万道尔顿万道尔顿的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质的蛋白质95%被近曲小管重吸收。被近曲小管重吸收。 当肾小管结构或功能受损时，肾小当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质蛋管对正常滤过的小分子量蛋白质蛋白质如白质如2微球蛋白、溶菌酶重微球蛋白、溶菌酶重吸收障碍吸收障碍,导致蛋白质从尿中排出。导致蛋白质从尿中排出。 此类患者尿蛋白总量一般此类患者尿蛋白总量一般2g/d；以小分子为主。以小分子为主。4、溢出性蛋白尿：机制：肾小球滤过及肾、溢出性蛋白尿：机制：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常

9、，但由于血内小分子小管重吸收均正常，但由于血内小分子蛋白多发性骨髓瘤轻链蛋白、本周蛋蛋白多发性骨髓瘤轻链蛋白、本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等浓度过高白、血红蛋白、肌红蛋白等浓度过高超过肾吸收阈值时，从肾小球滤出。超过肾吸收阈值时，从肾小球滤出。 0.2-10g/d定义：单位时间内两肾生产原尿的量为定义：单位时间内两肾生产原尿的量为肾小球滤过率。肾小球滤过率。目前目前GFR不能直接测出，临床上只能用不能直接测出，临床上只能用一些内源性及外源性的物质的清除间接一些内源性及外源性的物质的清除间接来反应来反应GFR。n肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR）n- - 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能

10、最重要的参数n - - 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量n GFR GFRUx Ux V / Px V / Px n肾血浆清除率肾血浆清除率clearanceclearance）n - - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质质n 全部清除全部清除 (Cx) (Cx) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）n - - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，n 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同n GFR GFRCx C

11、x Ux Ux V / Px V / Px临床常用临床常用GFR测定方法测定方法临床常用临床常用GFR测定方法测定方法标本留取方法：标本留取方法： 素食低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天天收集收集24小时尿甲苯防腐），测定尿肌酐浓度小时尿甲苯防腐），测定尿肌酐浓度Ucr）同时取同时取 2ml 抗凝血测血肌酐抗凝血测血肌酐Scr）计算：计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L) Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) U(ml/min) Pcr(umol/L) Pcr(umol/L) 纠正纠正Ccr=Cc

12、rCcr=Ccr1.73/1.73/体表面积体表面积正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min临床常用临床常用GFR测定方法测定方法临床常用临床常用GFR测定方法测定方法Cockcroft公式：根据公式：根据 Scr 估算估算 Ccr： 140 年龄岁）年龄岁） 体重体重(kg) 男性：男性：Ccr= 血肌酐浓度血肌酐浓度mg/dL）72 140 年龄岁）年龄岁）体重体重(kg） 女性：女性：Ccr= 血肌酐浓度血肌酐浓度mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者、肌萎缩不适用于老年、儿童、肥胖者、肌萎缩临床常用临床常用GFR测定方法测定方法血尿素氮血尿素氮BUN

13、BUN）肾功能损害程度评估肾功能损害程度评估（GFRGFR下降到正常的下降到正常的50%50%以下时，以下时，BUNBUN才开始上才开始上升升, ,不作为早期指标不作为早期指标) )注意其他因素影响：注意其他因素影响： 饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等等血血2 2微球蛋白微球蛋白( (2-MG)2-MG)浓度浓度原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收肾小球，几乎完全被肾小管重吸收临床

14、意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血2-MG2-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降降低低优点优点: : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响影响缺陷：炎症、肿瘤等可影响血缺陷：炎症、肿瘤等可影响血22微球蛋白的浓度微球蛋白的浓度( (增增高高) )肾小管功能障碍也影响。肾小管功能障碍也影响。（二）、肾小管功能检查：（二）、肾小管功能检查：近端肾小管功能近端肾小管功能尿氨基酸测定，尿尿氨基酸测定，尿NAG，尿，尿2-MG，溶菌酶，尿糖。，溶菌酶，尿糖。远端肾小管功能远端肾小管功能尿比重，尿渗透压，尿比重，尿渗透压，尿浓缩

15、稀释试验，自由水清除率。尿浓缩稀释试验，自由水清除率。 近端小管功能测定近端小管功能测定（一对小分子蛋白的重吸收功能测定（一对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二） 尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验Mosenthal test）n原理：一般条件下观察尿量、尿比重原理：一般条件下观察尿量、尿比重n试验条件：正常进食试验条件：正常进食n 每餐含水每餐含水500-600 mln 上午上午8时排尿，弃去时排尿，弃去n 以

16、后每以后每2小时留尿一次，至晚小时留尿一次，至晚8时时n 次日上午次日上午8时再留尿一次。时再留尿一次。n 分别测定每次尿量和比重分别测定每次尿量和比重n结果：结果： 正常尿量正常尿量1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量1.020, 比重最高最低比重最高最低n 0.009n临床意义：急、慢性肾功能不全临床意义：急、慢性肾功能不全n 间质性肾炎间质性肾炎n 老年等老年等n 尿渗透压尿渗透压UosmUosm测定测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮方法：晚餐后禁饮8 8小时以上

17、小时以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。n结果：尿渗透压：结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2On 血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2On 尿尿/血血3-4.5 : 1n 等渗尿等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右左右n 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2On临床意义：临床意义：n 急、慢性肾小管间质损害急、慢性肾小管间质损害n 慢性肾功能不全晚期慢性肾功能不全晚期 n为明确诊断、指导治疗、判断预后，在为明确诊断、指导治疗、判断预后，在无禁忌症的前提下可经皮肾穿刺活检。无禁忌症的前

18、提下可经皮肾穿刺活检。肾脏疾病的症状肾脏疾病的症状五、慢性肾衰竭综合征：五、慢性肾衰竭综合征：指肾脏损伤或肾小球滤过率指肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/60ml/（min1.73m2min1.73m2）, ,时间超过时间超过3 3个月。临个月。临床表现主要有消化系症状、心血管并床表现主要有消化系症状、心血管并发症及贫血、肾性骨病等。发症及贫血、肾性骨病等。肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断 肾脏疾病防治原则n根据疾病病因、发病机制、病变部位、根据疾病病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择相应病理诊断和功能诊断的不同，选择相应的治疗方案。其原则包括去除诱因、一的治疗方案。其原则包括去

19、除诱因、一般治疗，针对病因和发病机制的治疗。般治疗，针对病因和发病机制的治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制的一、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究关病理生理研究二、降压治疗：降压达标及肾保护二、降压治疗：降压达标及肾保护作用药物作用药物三、对症治疗减少尿蛋白三、对症治疗减少尿蛋白四、红细胞生成素、活性维生素四、红细胞生成素、活性维生素D3、调脂、抗凝等的广泛应用已使慢性调脂、抗凝等的广泛应用已使慢性肾衰患者取得症状及生活质量的改肾衰患者取得症状及生活质量的改善。善。五、饮食治疗：低盐，五、饮食治疗：低盐，CKD优质低优质低蛋白蛋

20、白六、肾衰竭的肾脏治疗六、肾衰竭的肾脏治疗1腹膜腹膜透析透析2血液透析血液透析3肾移植肾移植七、中西医结合治疗七、中西医结合治疗 保护肾脏保护肾脏 重在预防重在预防n 不要乱服止痛药n 不要乱服中成药n 不要经常进出空气污染的公共场所n 预防及控制高血压n 适当补充水分n 定期健康检查n 饮食宜清淡 保护肾脏保护肾脏 重在预防重在预防n防治尿路感染：不少成人尿毒症源于儿童时期的尿路感染必须重视n防治高脂血：可加重肾脏损害n减少食盐摄入n足量补充水分n腰部保暖 保护肾脏保护肾脏 重在预防重在预防n慎用药物：非甾体抗炎药和止痛药n抗肿瘤药物肾病：顺铂是最常见的治疗实体肿瘤的药物n抗生素：磺胺类、庆大