近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录

1、医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责， 质控员负责填写3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录， 根据存在问题制订整改措施， 并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗 质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。 放射科

2、医疗质量管理小组组长：成员：放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013年1月_检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。医疗质量存在问题2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施图像质量改进措施备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问 题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、 科务会由科主任主持， 副所有科室人员参加， 遇到特殊事件， 科主任可邀请其它有关人

3、员临时参加，并作好记录。3、 科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决 议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必 须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。规范临床科医师普放申请单填写，增加 X线投照准确度：按“基本要求”填写并加填原 X线号码；扼要填写主要症状、 病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断;申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过敏 试验结果。质控员签字 科主任签字放射科1日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013年2月检查人员主要检查内容放射科交接班制度落实医疗质量存在问题1、个别人员

4、没有等到接班人员接班，一到时间就“下班” ；漏岗现象2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。，出现预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工 作，需与接班人员交班后下班。2、夜班医师与白班医师接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚 9 - 10时必须到科内 查房一次，并记录查房情况。3、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度： 按“基 本要求” 填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、

5、术后复查病人注明手术后时间、相关 的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见；申请 检查部位、方法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013年3月检查人员主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业， 不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施图像质量:1、每周由科主任组织

6、，医疗质量管理小组成员主持，进行一 次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。3、 疑难病例讨论必要时应邀请临床 放射科或其他医技放射科人员 参加，广泛听取各种意见， 相互参考，以求作出更准确的诊断。 4、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。规范临床医师CT申请单填写、增加CT操作准确度：一般资料: 按“基本要求”填写并注明原 CT号码，门诊患者应填写患者详细 地址、邮政编码和联系电话等；主要的临床症状和体征，应尽；电详细填写；术后复查放射科日常医疗质

7、量管理与持续改进记录检查日期! 2013年4月_检查人员主要检查内容放射科X线影片评片落实医疗质量 存在问题预期目标改进措施图像质量改进措施备注:质控员签字1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下， 存在无证上岗的情况。2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质 量，从而使甲片率明显下降。：照片质量：优良率上95%、优级率上55%、良级率上40%、废片 率w 2 %1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证X线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准甲类片：位

8、臵摆直正确无人为之异 常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真度在最小限度内， 以上即为甲类片。 乙类片位臵正确无人 为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大 丙类片位臵偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位臵不正失真度在最大范围内自然光曝面大片影:响诊断3、差错及事故左右位臵颠放片号摆错要求的部位投掉 或投错自然光曝面引起不能诊断照片经投照丢失和干烤中 照片严重粘连造成不能诊断。4、 每星期1 5下午19时为投照组集体评片时间，由科主任或 组长主持评片。5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成 废片及

9、差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修 实习人员不追其责任。6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片 结果，上报科主任备案。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。主要检查内容放射科x线诊断报告追踪落实（CT)医疗质量存在问题CT的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况， 不能起到积累经验、学习资料之用。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是 敷衍了事1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者， 均列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列） 。2、 每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7- 8号。改进措施3、追踪内容按病

10、例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注 中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量 考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验 教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄图像质量改进措施和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些 体厚和易活动的部位， 如腹部、胸部、脊椎等；高 可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点， 照片锐利度。KV摄影时也 以提高备注:情况。质控员签字科主任签字医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修主要检查内

11、容放射科每日朝会制度落实医疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经 常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。改进措施1、每周1 - 5早晨10时为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填 写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取 交班内容。5、交班人员应向全科人员报

12、告前日工作统计，机器使用，科 内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此 时提出有关问题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时， 应尽量增加焦片距， 可同样收到放大率小、 锐利度高的效果。 不能平行时，应根据儿何投影原'理减少影像变形医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注:情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2013年7月检查人员主要检查内容医疗质量存在问题预期目标放射科政治学习落实作

13、为一个部队医院， 政治学习是不可或缺的内容， 是我军在 政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不及时，笔记记录不完全。把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内组织的政治学习，并记录笔记。1、科内每周政治学习不少于1小时，学习时作好记录（人员 内容、讨论情况）。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习 医院政治处 布臵学 习文件及医德医风有关文章及报导等。改进措施3、定期或不定期参加 医院政治处 的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按 缺勤处理。5、政治学习记

14、录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片改进措施夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。>医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注：情况。质控员签字I科主任签字 J主要检查内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的 基本理论，基本知识，基本操作学习。改进措施1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考 核制度。2、业务学习

15、以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举 办专题讲座，以助知识更新。3、 为加强科内新业务的开展， 根据科内设备添臵及新项目开展， 特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报 告上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、 技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考 核，并建立考核档案，以助晋升参考。图像质量改进措施改进滤线设备的应用：一般在摄影千伏超过 70KV以上均需使用 滤过板，滤去软射线。体厚超过 15 cm或60KV以上管电压时需用 滤线栅，应注意滤线设

16、备的选择和使用。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注:情况。质控员签字科主任签字主要检查内容医疗质量 存在问题预期目标改进措施图像质量改进措施备注:质控员签字科主任签字X线影片档案管理制度部分值班人员在借阅 X线片时，存在借阅手续不全的情况。严格落实各种X线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记 录能追踪落实到人。1、X线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档 案管理工作，特别制定本条例。2、凡来科检查者的X线片，必须于次日上午交档案室内归档， 归卡。3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办 理借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。4、院内各临床科医师对

17、所主管病人的X线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续， 非本院医生不办借阅X线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。5、凡住院病人的X线片，病人家属及其它人员不得办理借阅 手续。6、非住院病人借阅X线片，需交押金办理借片手续，借期二周， 若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金） 。7、 科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号， 有序排放，且不办院外借阅手续。8、院内各临床 放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还， 或将X线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片 或赔偿X线片费。9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调X线片档案 或/和办借

18、片手续。规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不仅 要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒一般 为平放或垂直放置摄影架上。 中心线、被摄部位和胶片对准后， 将X线管固定。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。主要检查内容放射科X线诊断报告签阅制度医疗质量存在问题预期目标报告诊断与临床诊断符合率90%。1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边 这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。1、X线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通 顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁

19、，签名 正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断 报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。改进措施3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其 余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断 报告，由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。5、科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认 真修改，签名恭正。图像质量改进措施规范X线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和 机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作 者尽量用高KV，高mA,短S。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修

20、备注:情况。质控员签字科主任签字主要检查内容放射科突发急诊病例处理医疗质量1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么 病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。存在问题桂、放疗室缺乏必要的抢救设施预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进措施为保证临床各 放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减 少医疗差错，特制定以下急诊条例：急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；各种失血患者和严重过敏性休克；1、2、3、4、5、6、危重病人和抢救病人床边拍片；7、对以上急症

21、病人，如在本 放射科检查时出现病情变化，必须 就地对症处理抢救，并迅速与临床 放射科医生联系。8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器 械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。9、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进措施备注:质控员签字明确摄片时如何测量体厚：首先要目测体厚测量尺的横杆与游标杆是否平行， 使两杆平行才能测得正确的数字， 然后选择适当的 测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检杳日期2010年1月检杳人员主要检查内容放射科无菌技术操作制度落实医疗质量存在问题放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密， 紫

22、外线消毒 制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没 有进行记录预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。改进措施1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并 擦干双手，同时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品， 不可触及或超越无菌区，保持约 20cm距离，无菌物品取出后， 不能再放回原处。3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干 燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节 不超过一周。4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不 可使用，须重新无菌处理。5、一份无菌物

23、品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接 班制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用图像质量改进措施明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人 :的勺合 作，向作胸、腹部CT 扫描的病人耐心陈述屏气的重要性， 并训练12次，直到病人掌握要领为止医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注:质控员签字科主任签字检查日期 ,2010年2月检查人员主要检查内容放射科会诊制度落实医疗质量存在问题改进措施图像质量改进措施需要介入手术会诊时， 有些放射科在紧急情况下，没有及时补写卜

24、会诊小票J预期目标规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主 任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。3、急诊会诊：值班医师或/和湿片报告医师需会诊者，需立 即报告科主任或/和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外 人员，必须随请随到。4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。5、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或/和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内

25、人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处 办理有关手续，否则，一切后果自负。CT、MRI、X线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他 卜高密度物品医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 备注：:情况。质控员签字检查日期2010年3月检查人员主要检查内容放射科仪器保养医疗质量存在问题1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超 载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要， 部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。预期目标明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。1、长2、3、科内一切设备（X线机，自动洗片机、激

26、光相机） （副技师长）具体负责。科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。 各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，均由技师由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。改进措施在使用前，4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作， 必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查 机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检 修。图像质量6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。改进措施规范在CT扫描时眼眶CT扫描前要嘱咐病人直视前方，闭 上双眼，扫描时不眨眼或动眼。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注:

27、情况。I放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010年4月检查人员主要检查内容检查介入室管理医疗质量长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时， 总是不能做到提醒他科人员在出入介入室时，存在问题穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、 合乎制度的介入室工作环境。1 严格执行各项规章制度和操作规程2 . DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。3 技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。4 DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5 DS

28、A机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6 在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。7 进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间 内不得随意游走和出入。8 入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室 内鞋。规范在CT扫描时：喉部CT扫描前要嘱咐病人检查过程中 不作吞咽动作或咳嗽。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注:情况检查日期H2010年5月检查人员主要检查内容医疗质量存在问题预期目标改进措施图像质量 改进措施备注:质控员签字科主任签字放射科防护1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或 者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射

29、线的潜在污染2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥 开床边申请单的情况。1、规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗 X线感染情况发 生。2、对临床放射科的床边X线机申请进行规范，不按要求开具 申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。1、放射科安装X线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制 室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装， 安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。2、操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操 作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。3、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生 殖腺等敏感部位的防

30、护，尽量减少病人曝光量。4、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止 射线对其他人员的损伤。5、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并 注意周围其他病人的防护。6、进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。7、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂 停接触射线的工作， 改换其他工作， 待恢复正常后再恢复机器 操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。8、体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况， 由放射科统一登记保管。9、本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况， 定期向科主任汇报。规范在C

31、T扫描时：在胸、腹部，叮嘱患者将双手上举抱头。盆腔和胸、腰椎 CT扫描时，医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修 情况。放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010年6月检查人员主要检查内容患者检查防护医疗质量存在问题对于放射检查防护的知识宣教不够充分，很多患者缺乏必要的检查防护知识。预期目标在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要的X线照射改进措施1、射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有 特殊需要时加铅橡皮防护。2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。3、能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。4、和照射野尽可能缩小。5、熟练、细致、准确避免失误

32、，杜绝或尽可能减少误照和重照6、台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。7、避免X线骨盆测量，以超声检查代替。8、早孕当避免X线检查。图像质量 改进措施规范在CT扫描时：腹部、盆腔CT扫描或其他部位需作增强CT扫描者于检查前须空腹46小时医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 备注： 情况。质控员签字主要检查内容放射科综合读片医疗质量存在问题1、个别放疗、MRI的医技人员对于每天例行的综合读片不重视， 认为不属于本身学习范畴。2、介入、放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读 片会议上学习。预期目标重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的学习制度。1、每天由科主任或高

33、年资医师组织，当班医生主持早间集体综合改进措施读片，及时对疑难病例进行讨论分析;充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。2、及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结 经验教训。3、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提 高对疾病的认识。4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。图像质量 改进措施规范在CT扫描时：腹部和盆腔 CT扫描者应于扫描前口服1.5%2%复方泛影葡胺5001000ml，造影剂的服法和剂量因 部位而异。备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字科主任签字（放射科日

34、常医疗质量管理与持，续改进记录，检查日期|J Lj/ly HH.一要检查内丿容2010年8月检查人员放射科技术读片、评片、医疗质量由于早上患者多，技术组读片改在每天下午举行。存在问题预期目标每天进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。1、每天早上由 技师长组织进行技术读片。2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。改进措施3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4、对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改 意见并及时进行整改。5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。图像质量 改进措施规范在CT扫描时：腹部CT扫描者如扫描前有腹痛或腹泻，应在无禁忌证的情况下，适量

35、使用止痛药或解痉剂，以减少肠蠕动所产生的伪影。备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修rw况质控员签字科主任签字主要检查内容疑难病例集体读片、讨论医疗质量存在问题介入组、放疗组的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例 会上进行讨论预期目标改进措施图像质量 改进措施按照改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同志增强疑难病例的影像读片学习。1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一 次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。3、 疑难病例讨论必要时应邀请临床

36、放射科或其他医技放射科人员 参加，广泛听取各种意见， 相互参考，以求作出更准确的诊断。 4、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。规范在CT扫描时：盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀 满后再检查。如为女性已婚病人，扫描前应放置阴道塞子。对直 肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠， 再用生理盐水或1.5%2%复方泛影葡胺150300ml保留灌肠。备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字科主任签字主要检查内容医疗质量存在问题预期目标改进措施图像质量 改进措施备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。'放

37、射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010年10月检查人员、放疗室工作制度落实1、放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。2、放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。1、实行科主任负责制，健全 放射科管理系统，以病人为中心，提高 诊疗质量，改善服务态度，密切与其他 放射科的联系，积极开展医 教研工作。2、执行各类各级人员的岗位职责，分工明确，人员相对 固定，个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮换。3、根据医院年度工作要求， 制定放射科计划，组织实施，定期检查。每月、每 季度小结，年终总结。4、每周召开科会，传达周会内容，小结一周 工作，研究和安排

38、下周工作。建立定期业务学习制 度。5、自觉遵守医院的规章制度，坚守工作岗位， 严格考勤。6、开设专科门诊，应当派中、高级职称的医师担任。7、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经诊断确属放射治疗疾病。8、建立新病人、疑难病例放疗前集体讨论制度，并记录在专用本。经常研究诊断技术，解决 疑难问题，不断提高诊疗质量。9、治疗前认真核对治疗计划，选择合适的照射条件，保证靶区吸收剂量的均匀性，对患者非照射的 敏感器官和组织进行屏蔽防护。10、对拟行放射治疗的病人应当要 求病人签署知情同意书。11、加强与各 放射科的联系，互通 信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结

39、工作经验。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差错事故登记制度。质控员签字科主任签字CT扫描时，为增强图像质量，检查过程中值班医师应根据 图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位； 是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。主要检查内容影像诊断随访医疗质量1、影像诊断随访未设定专人负责存在问题2、影像诊断随访记录不详细。预期目标专人负责影像随访诊断记录改进措施图像质量 改进措施1、凡经X线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2、每月派专人到临床 放射科进行追踪随访。3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、 病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说

40、明，以 备复核。4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作 为积累经验，以利提高诊断水平。5、每月定期将追踪病例集中，由 CT、普放组共同分析，总结经 验教训，提高诊断质量。6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7、 随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科以 便整改。备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字科主任签字在CT扫描时，如为复查，应尽量采用同前次一样的显示野 扫描，以资对比。主要检查内容放射科辐射防护医疗质量 存在问题:个別人员未按要求佩戴个人测量仪时安排工作人员进行疗养和休假。于工作繁忙放射科未能及预期目标按改进措

41、施逐条落实放射科辐射防护1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达 2、0和1、0铅当量），合格后方可正式投入使用。2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁， 随时可以使用。4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、 面罩，积极采取措施，防止射线损伤。5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。6、注意周围改进措施人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽

42、可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。10、放射科 医技人员11、应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。12、放射科 设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。用数字化X线机进行摄影时，应注意下面的问题：如果机器的电器出现问题， 通常机器会作警告和报警等提示，若设备运行过程中发生故障或图像质量 改进措施；发生其他紧急情况， 应立即切断电源开关；不要擅自修改程序和拆卸机”-器，只有经

43、专门培训的技术人员才可维修；在有易爆气体的环境下，严|禁使用X线设备；在机器活动范围内，被检者与操作人员不能停留或放置任何物品，以避免发生碰撞；准备必要的放射防护措施；注意设备的日常维护、保养及校准； 出现故障必须详细记录，并通知工程师前来维修。备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字'科主任签字，检查日期2011年1月检查人员主要检查内容放疗室查对和交接班制度医疗质量 存在问题1、部分放疗人员，对“五查”的考核回答不清。 ：2、部分放疗申请单书写不规范预期目标在接受放疗申请单时“五查”、查对主治医生以上人员签字。改进措施图像质量 改进措施1、接受放疗申请单时，做

44、到五查：查姓名、部位、物理条件、 剂量及是否交费。2、查对放疗申请单书写是否规范，是否有主治医生以上人员 审签。3、查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。4、各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。规范危重病人和急诊病人的摄影步骤根据X线摄影申请单，迅速确认X线摄影部位和要求。根据:病人的病情和运送病人到摄影室的条件，确定采用的摄影体位。原则上尽量减少对病人的搬动，减少加重对病人的损伤和痛苦。操作手法轻、快、准。如果需要搬动病人时，则需要和病人 家属及其他医护人员配合。去除伪影物品，如果不能去除，要 和诊断医师说明。做好照片标记。放置探测器、摆体位。调 整摄影距离、X线中心线及照射野。选

45、择曝光时间曝光。曝备注:医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修光结束后，妥善监护病人，迅速处理影像，送 X线诊断医师做诊断。质控员签字科主任签字情况。医疗质量存在问题预期目标防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报主要检查内容放射科医疗差错登记1、极少数X线号有左右号码倒置、缺少的情况2、极少数报告有漏诊现象。改进措施 图像质量改进措施备注：1、为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告， 投照差错必须由科主任或/和技师长作详细登记。2、医疗差错范围：凡投照时，若无X线号或/和缺半不详，左右 号码不详或错放， 投照位臵不佳， 照片曝光及废片者均为投照 差错，凡诊断报告缺项填写，

46、X线号未填写或写错，左右部位错 写，错字及诊断意见不确切均为差错。3、凡有差错者，均按日期,X-线号，差错原因及当事者一 一登记。4、每月放射诊断追踪或/和临床手术反映病例失误者，亦由 科主治医师以上人员与临床随访后登记。每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。规范在遇 到急诊病人的X线摄影注意事项（1）对病情的把握 （2）尽量减轻对病人的不利影响 （3）适应 性变通处理 （4 ）避免医源性损伤 （5）注意辐射防护（6）避免 感染医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字检杳日期2011年3月检查人员主要检查内容

47、介入室一次性器材管理制度医疗质量 存在问题无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。预期目标逐条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。改进措施1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用 科不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的 器械产品注册证。3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地