桥本甲状腺炎ppt课件

1、1内内 容容 概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后Dr. Hakaru Hashimoto 概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 本身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chroni

2、c autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 本身免疫性甲状腺炎本身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 概述-本身免疫性甲状腺炎分类分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)TSH)水平正常水平正常, ,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病) 持续存在甲减TSHTSH水平升高水平升高,常有抗Tg

3、和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低), 然后经常出现暂时性甲减暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型刺激型TSHTSH受体抗体存在受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病

4、伴有甲状腺功能减低眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-本身免疫性甲状腺炎分类流行病学 HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地域发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl

5、J Med. 2019, 354(26):2783-93.病因和发病机制 遗传要素：HLA 环境要素：高碘、硒缺乏、压力、污染等 本身免疫要素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；25羟维生素D3降低有关Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2019, 354(26):2783

6、-93.与硒缺乏的相关性 甲状腺对硒缺乏特别敏感，由于含硒蛋白质含硒代半胱氨酸在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用； 硒缺乏地方性粘液水肿加重，本身免疫性甲状腺病的临床表现更多。 轻度Graves眼病GO的患者中，硒补充可以起到改善软组织病症的作用。2525羟维生素羟维生素D3D3与甲状腺疾病相关性与甲状腺疾病相关性 与安康人群相比，三种常见甲状腺疾病(Graves病、桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎)患者的血清25-(OH)D3程度明显偏低，其中桥本甲状腺炎患者血清25-(OH)D3程度最低。 本身免疫性甲状腺疾病Graves病与桥本甲状腺炎患

7、者血清25-(OH)D3程度与FT3、FT4、TRAb正相关，与TPOAb、TGAb、TSH、CHOL、LDL、HDL负相关，与甲状腺体积无明显相关。 亚急性甲状腺炎患者血清25-(OH)D3程度与甲状腺激素及相关抗体无明显相关。与血沉、超敏C反响蛋白亦无明显相关性病 理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：本质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡构成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model

8、10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmuni

9、ty with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyt

10、e damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cell

11、s contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine.The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and m

12、inimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2019;348:2646-2655. G:生发中心生发中心P:浆细胞浆细胞小淋巴细胞小淋巴细胞C:胶质物胶质物H:H-c化生化生Hrthle-cell:许特尔细胞许特尔细胞,大嗜酸细胞大嗜酸细胞临床表现 发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、部分压迫等 甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤枯燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质

13、性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他本身免疫疾病等MYEXEDEMA:成人粘液性水肿成人粘液性水肿GRETINISM : 呆小症呆小症;甲亢甲亢桥本脑病桥本脑病Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the righ

14、t almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 临床表现 桥本脑病 (encephalopathy ,Hashimotos encephalitis) 是一种因本身免疫反响累及CNS而产生的疾病。 血管源性水肿学说：因免疫炎性反响累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床病症，并可随激素的运用而迅速缓解。临床表现-桥本脑病桥本脑病桥本脑病 可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改动,精神病表现,脑卒中,

15、癫痫,认识模糊,认知功能降低.影象学示弥散性病灶.异常脑电图抗甲状腺微粒体抗体增高CSF蛋白或寡克隆带增高对皮质激素反响好 又称本身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反响脑病. 实验室检查和辅助检查 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 本身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁 景象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改动,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润甲状腺超声甲状腺超声Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this ty

16、pical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germina

17、l center formation. FNAB&BiopsyHashimotosThyroiditisThechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells FNAB&Biopsy慢性炎症包括淋巴细胞和浆细胞慢性炎症包括淋巴细胞和浆细胞Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual col

18、loid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (Oncocytes：嗜酸瘤细胞：嗜酸瘤细胞)FNAB&BiopsyFluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid s

19、can (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 实验室检查和辅助检查RAIU(摄碘率)：普通低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常程度 只用于鉴别诊断和病期判别 过氯酸钾排泌实验：6

20、0%患者阳性， 因假阳性率过高，普通不用诊 断 甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只需血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断 表现不典型者,需求有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才干诊断，即两种抗体用放免法测定时，延续2次结果大于或等于60%以上 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体继续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义诊断-诊断规范 典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项目的的诊断方案 甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，外表不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH

21、 升高 甲状腺扫描有不规那么浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌实验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis ) t *甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB-细针抽吸活组织检查细针抽吸活组织检查确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotosthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程

22、鉴别诊断 结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎) Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2019;348:2646-2655. 化脓性治疗-治疗措施 治疗原那么 内科治疗 手术治疗 中医中药 部分治疗 治疗-治疗原那么 目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及减少显著肿大甲状腺 普通轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫病症,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊察看 对甲状腺肿大明显并伴有压迫病症者,采用

23、L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，那么需采用TH替代治疗 普通不宜手术治疗,除非思索恶性或解除压迫治疗原那么 甲状腺功能正常者，如只需TPO增高，可随访(尤早期者) 饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT 不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大 仅抗体阳性的HT孕妇不一定需求治疗，可察看；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有报告可降低抗体程度治疗-内科治疗 病因治疗 属于本身免疫性疾病 普通不主张全身运用糖皮质激素等免疫抑制药物 可部分运用治疗-内科治疗 合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原那么：小剂

24、量开场，逐渐加量，至TSH下降甲状腺减少。减小甲状腺肿的作用对年轻患者效果明显。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，添加剂量应缓慢 每6-8周复查甲状腺功能妊娠者每4周复查治疗-内科治疗 合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需求治疗，同前 TSH在两倍以内，评价危险要素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA 2019 Jan 14;291(2):228-38治疗-内科治疗 合并甲亢者 普通不主张抗甲亢药物治疗 假设用，小剂量、短程、亲密复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗治疗-手术治疗 普通不主张手术治疗 有以下情况思索手术 高度疑心恶性病变或伴

25、发肿瘤 压迫尤气管明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，留意及时替代治疗 医学处置(medical treatment) 处置处置 医学察看医学察看- - 常用常用 特别留意甲状腺癌可同时存在特别留意甲状腺癌可同时存在 药物替代原那么药物替代原那么 不同性别、年龄、病的类型不同性别、年龄、病的类型 ( (病期早晚病期早晚) )、季节、季节、 并存疾病，围孕期的处置并存疾病，围孕期的处置 甲状腺制剂替甲状腺制剂替代的特点、个别化给药代的特点、个别化给药. .及时调量及时调量, ,非一成不变非一成不变. .医学处置 低碘膳食低碘膳食 正常碘量的膳食正常碘量的膳食, , 富

26、碘饮食不宜超量富碘饮食不宜超量, , 尤其色深褐的海产品尤其色深褐的海产品. . 不需、不可额外补碘不需、不可额外补碘. .医学处置-有益的探求 基因治疗基因治疗-Fas-Fas配体配体ligandligand质粒质粒DNADNA编码编码给药方法对实验性甲状腺炎给药方法对实验性甲状腺炎 细胞因子察看细胞因子察看- IL-10- IL-10 天然产物改良的天然产物改良的 FTY720 FTY720等等 治疗-中医中药 中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床阅历,有一定的适用价值 1992年就有学者发现扶正消瘿方对本身免疫性甲状腺炎患者有良好的治疗作用。运用消瘿颗粒对实验性甲状腺功能亢进大鼠治疗的

27、研讨发现，消瘿颗粒可以降低实验大鼠血清T3、T4程度，并且调理T细胞亚群的紊乱，提高血清IgG含量。海藻玉壶汤亦在实验性本身免疫性甲状腺炎小鼠体内发扬免疫调理作用，可以察看到T3、T4、TGAb和TPOAb程度恢复正常 治疗-部分治疗 原理：运用糖皮质激素部分注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反响 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，延续 510 次为一疗程，可23个疗程 优点：操作简便、副作用小、防止全身糖皮质激素运用的副作用地塞米松膏透皮吸收治疗桥本甲状腺炎1% 地塞米松透皮浸膏( 以聚二乙醇醚为透皮吸收剂) 外敷颈部, 每日3 次, 疗程3 个月。地塞米松膏透皮吸

28、收治疗, 可有效减少甲状腺, 降低T POAb、TGAb 及淋巴细胞等本身免疫性损伤目的, 减少甲减发生率, 疗效确切,副作用少，仅出现细微颈部皮肤色素冷静；防止了全身用药及部分注射用药各自的缺陷。其作用机理为:甲状腺位置表浅, 加之颈部血液供应丰富, 地塞米松可透皮吸收。预 后 HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，能够与以下要素有关 年轻患者 家族史阳性 低碘饮食 高摄碘率 甲状腺肿大明显 TSH升高明显最新进展和展望 诊断 IL-8 ：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞) 产生IL- 8程度明显较正常对照组升高 PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，

29、甲状腺的淋巴组织系统的活化能够是导致F-18- FDG吸收的缘由，但应留意与甲状腺癌鉴别最新进展和展望 治疗 IL-10 干扰素 单抗 环胞素A(CsA) 部分注射 他汀类药物 硒：硒酵母片100 g，每天2 次，延续用药12 个月硒治疗桥本甲状腺炎 每日给予补硒200ug，3个月后，可显著降低血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)程度。 多个研讨中均显示补硒治疗3个月，TPOAb显著降低，继续服用6月、9月、12个月，TPOAb可进一步下降，降幅2162 金水宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎金水宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎 目前西维尔运用根底上。再给予金水宝胶囊0.33g粒每次3粒每天3次；在补硒治疗

30、根底上结合运用金水宝胶囊可同时明显降低antiTPOAb 及antiTGAb 滴度， 其疗效明显优于单纯运用硒制剂。 金水宝胶囊为国家一类新药发酵虫草菌粉Cs4 胶囊制剂， 具有与天然虫草根本一致的药理作用。其化学成分含虫草素、蛋白质、脂肪、粗纤维、无机元素、虫草酸和维生素B12 等，具有调整免疫功能及内分泌激素， 去除氧自在基， 提高超氧化物歧化酶及降低过氧化物酶百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎例桥本氏甲状腺炎患者按简单随机方法分为治疗组例和对照组例，对照组仅予低碘饮食的生活方式干涉，治疗组在此根底上给予百令胶囊规格：粒粒，每天次口服。结果治疗周后，治疗组、明显下降，与治疗前及对照组比较差别均有统计学意义均