博物馆设立申请表

1、博物馆设立申请表（样表）名称XXXX国家文物局制定申 请 报 告XXXXXXXX博 物 馆 基 本 情 况名称XXXX机构性质国有 非国有人员数量XX电子信箱XXXX电话XXXXXXXX邮政编码XXXX法定代表人XXX上级主管单位XXXX地址XXXXXX建筑类型非文物建筑 文物建筑藏品总数 XX 件（套）经费来源国拨 自筹 捐赠 其它方式开馆日期XXXX,XX,XX全面开放时间XXXX全年开放时间XXXX备注博物馆法定代表人基本情况姓 名XXX性 别X民 族XX身份证号码XXXX党 派XX电 话XXXX职 称XXXX专业特长XXXX家庭住址XXXX电话XXXX工作简历XXXXXXXX馆级负责人

2、基本情况姓 名性 别年龄民族党 派职务职 称专业特长XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX备注：博物馆机构及人员基本情况人员数量 XX 人在编人数 XX 人招聘人数 XX 人大专以上文化程度 XX 人初级职称以上 XX 人管理人员数量XX专业技术人员数量 XX 人内设机构 XX 个（对机构设置、岗位设立、机构职能、人员配备等情况进行简要说明）XXXXXXXX博物馆藏品基本情况藏品总数 XX 件（套）是否鉴定是 否一级文物 XX 件（套）二级文物 XX 件（套）三级文物 XX件（套）一般文物 XX 件（套）

3、（对收藏文物的指导方针、征集方式、藏品来源、藏品特色、藏品保存现状等情况进行简要说明）XXXXXXXXX博物馆建筑基本情况建筑产权XXXX建筑类型文物建筑 非文物建筑建成时间XXXX,XX建筑面积XXX 占地面积XXX库房面积XXX 展厅面积XXX公众服务区面积XXX 文物保护技术区面积XXX办公区面积XXX建设工程设计方案是否经过所在地省级文物行政部门组织论证是 否（对博物馆的设计理念、建筑形制、功能区布局等情况进行简要说明）XXXXXXXXX博物馆库房基本情况库房地址XXXX库房面积 XXXX 建筑类型文物建筑 非文物建筑库 房 设 备环境控制设备有 无环境检测设备有 无基本保管设备有 无

4、信息化设备有 无安全、消防设备有 无库 房 功 能 分 区藏品库区 XXX 周转库区 XXX 设备贮藏室 XXX 藏品鉴赏室XXX 保管员工作室 XXX 风淋更衣间 XXX 备 注：博物馆展示与服务基本情况展厅面积 XXX 公共服务区面积XXX 全年开放时间XX,XXXX,XX多功能厅有 无服务台有 无无障碍通道有 无盥洗室有 无（对展示与服务的设想、做法，文化产业研发、建立减免费制度等情况进行简要说明）：XXXXXXXXX博物馆经费基本情况总投资 XXX 元注册资金 XXX 元经费来源国拨 自筹 捐赠 其他方式办展经费 XXX 元运营经费 XXX 元（对建馆经费来源、运营经费来源、风险应急经

5、费来源、经费保障措施等情况进行简要说明）： XXXXXXXXX专家评审意见XXXXXXXXXXX专家签名：XXX,XXXXXXX年 XX月 XX日六、发证申请审批部门意见（本页内容由文化行政部门填写）初审意见（含资料审查、实地检查等内容）经办人：_ _ _年 月 日科 长意 见 签名：年 月 日局领导意 见 签名：年 月 日局领导意 见  签名：年 月 日备 注 说 明 一、本申请书所列项目必须如实填写。表格填写不下时，可另加附页，用A4纸书写。 二、字迹要工整、清楚，使用符合档案管理规定的的书写工具和墨水（用钢笔、毛笔、炭素墨水、蓝黑墨水）。 三、本申请书须填写一式两份，报所在省文物行政管理部门。 四、博物馆管理办法发布之日前成立的博物馆，不填写该表。 五、本申请书所指“博物馆”包括博物馆、纪念馆、陈列馆及其他含博物馆性质的单位。六、申请报告主要填写内容：申请单位基本情况、博物馆设立的宗旨、必要性和可行性、投资估算、资金筹措方案、筹建情况等。七、开馆日期指：博物馆向社会公众开放的日期。八、环境控制设备：恒温恒湿设备、空气过滤设备等。环境检测设备：紫外线测试仪、光照度计、温湿度检测仪、有害气体检测仪等。基本保管设备：柜架、展柜、囊匣等。安全、消防设备：报警器、消防栓、探头等。九、专