医疗保险制度改革与医院信息系统(1)

1、医疗保险制度改革与医院信息系统 (HIS) 建设医疗保险制度改革对 医院 管理的挑战随着我国改革的深入 发展 ，市场经济逐步 发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端， 不能适应市场 经济 的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对 医院 的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分 开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类 型、不同规模医院的经营管理产生重大 影响，因为 目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费 医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医 院管理，提

2、高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的生存或者死亡，我 们每一个医院管理者都应有清醒的认识。加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的 医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务， 同样是 治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况 下，价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理，在压缩成本方面，做得远不如 企业。这是由几方面因素造成的：首先，过去的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市 场，医疗费用的赤字由国家承担，医院可以通过扩张 (包括规模、 设备、收费项目等 )

3、满足自身 发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能准确计算出它的成本，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算 出 每一项服务的成本，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行 定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理 研究的基本 问题。在我们研究医院管理 问题时，实际面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技 术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实现管 理目标。随着管理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理成本。在市场竞 争越来越激烈的今天，已经不

4、能适应管理细化和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息 化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医 院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等 内容 。面对医保改革的挑战，我们的管理创新能力， 将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院 科技 创新、市场创新的坚实基础。当然，医院在"节流"的同时，更应该重视 "开源"。医疗保险制度的改革将会重新划分医疗 市场，相应的商业医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通 过提供优

5、质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保 险的收入提高医院的经济效益。医保改革形式 分析根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两 大类：第一类为包干制， 目前 很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为细目 审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。不管哪种 方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊自 费的比例增加，估计会对门诊量有较大 影响。从病种 分析看，应该是普通病人数量减少较多， 普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院

6、的总 收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费 医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人 诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪 圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中 小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成 严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为 患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争

7、之中。细目审查制对不同病种影 响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS， 审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。医疗保险制度改革与医院信息系统 (HIS) 建设(2)医疗保险赔付封顶的政策虽然会 影响医院 的收入，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必 要的医疗检查和 治疗十分敏感， 医院 需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。系。随着医保改革，商业医疗保险会不断 发展 完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体医保对医院信息系统 (HIS) 建设的要求

8、不管那种医保政策，都对医院建设 HIS 提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。从各省市门诊实施的情况看， 门诊病人就诊基本都采用了 IC 卡，这就要求医院门诊起码 要拥有 IC 卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目， 以供审查和汇总 分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批 熟练使用 计算机收费的操作人员。 目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费 系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情 况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我

9、国城市通讯公网的质量、 服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基 础上建设大型实时 网络 风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在 2000-4000以 上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行， 这将是十分可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近 50 万元，谁负责补偿这种损 失？IC 卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术 问题，就是 IC 卡写卡权 利是否可以向医院 计算机部门开放。如果不开放， 医院很难将门诊收费系统与 IC 卡读卡机互 连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保

10、证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利， 很难保证密码不被泄密。 如果由医保部门统一配备门诊系统， 很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决 方法。对于住院病人， 医院需要分别计算自费部分和医保费用， 向医保部门上报病人费用细目。目前 北京市医包干制医保方案要求上报 内容 较粗，但随着包干的不同要求，上报 内容会越来越细。细目审 查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种 方法，实际是细目审 查制的一种雏形。1 建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这

11、是比较彻底的解决方法。基本流 程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由 计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相 应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管 理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等 问题。这 种模式可以很容易地与医保部门连机，通过 网络 直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的 经济和社会效益。 缺点是医院需要投入较大的人力物力， 用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因

12、为计算机系统 故障造成整个医院工作瘫痪。2 由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重 复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的 理解不可能完 全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是 在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统， 才能达到一致 （即 使错也错的一样 ）。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前 正在逐步被淘汰。3 目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且医保很难满足标准化的要求。4 当然还有一些其他方

13、法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱 处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量 的人力物力资源。另外，我国 HIS 市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设 中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很 广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统， 强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每

14、天穷于应付系统维护问题。还会产生 很多与医院深层管理方面的矛盾。一个 HIS 的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各 种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。医疗保险制度改革与医院信息系统 (HIS) 建设(3)一般国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的 内容和格式，由 医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上报 数据中造假。其实， HIS 的维护要求系统必须向医院 计算机专业人员开放，一个开放的系统 是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类 问题。四、建设HIS，强化

15、医院管理，迎接医保改革的挑战即使采用包干的医保给付方案， 医院也应该建设一个比较完整的 H I S ，以加强医院管理， 除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保 给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并通过 机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后管理变成主动的中间过程管理，建立起有效 的反馈式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。管理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真 研究管理过程， 在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时避 免僵化管理。面对医疗

16、市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技 术队伍。其中， 计算机队伍是很重要的一部分。五、 对医保政策和实施方案的一些建议1 医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。医保的中心目标，是利用有限 的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任 务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的 艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到 降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同

17、很多国有大中型 企业 的问题十分相似， 一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要 医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根 本上解决问题。2 细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。 制定医保政策一般首先考虑的是保证 医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但 医院的繁荣是患者的长远利益。 目前 ，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新 技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优 价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市

18、场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响 。社区医疗如果不能 纳入， 发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保 政策息息相关。医保需要结合医疗市场 发展 的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争， 以促进卫生事业的良性发展。3 DRGs 实施的可行性 分析。 美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准（DRGs），实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病 种类和疾病的严重程度， 制定不同的医疗费用标准。 这种 方法比较大包干制具有明显的优势， 可以提高医院诊治大病和疑难病

19、患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为 了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的 治疗 记录，核定患者疾病的严重程度，但比 起逐条审查医嘱，工作量小得多。问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、 不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大。很有可能，每一个独立核算的省市医保部门都需要拥有一套自己的DRGs标准, 而且需要每年更新，以适应形式的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至 目前还很 难实现。可能的方案是：通过医保的实施积累原始数据，在有条件的地区试点，逐渐推广。社保 部在制定标准化字典时，需要考虑 DRGs 的需求，在字典层次划分时考虑兼容 DRGs。4 加强标准化建设。 不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中 至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则， 医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者 的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难 分 析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；如 果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的