哮喘、COPD和ACOS鉴别

1、哮喘、COPD和ACOS鉴别近年的研究发现，有相当比例存在慢性呼吸道症状的患者（特别是老年患 者），同时具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD,慢阻肺）的诊断和/或特征, 并存在使用支气管扩张剂后不完全可逆的慢性气流受限。与单纯的哮喘或COPD 患者相比较，同时具有哮喘和COPD特征的患者，会具有频繁的急性加重发作、 较差的生活质量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率，并消耗更多的医疗资源。 因此，U前的相关国际组织大多倾向采用哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）来描 述这类患者的状况；而且这一主题已得到了广泛地综述和讨论。2016年全球哮喘防治倡议（GINA）组织再次发布了其与全球慢性阻塞性肺

2、疾病防治倡议（GOLD）组织科学委员会共同制定的哮喘、COPD和哮喘-COPD 巫叠综合征诊疗共识，Pf在为人们提供一种识别这类患者的方法。共识的主要U标该共识是要帮助临床医生实现以下U标：确定有慢性气流受限的患者； 区分哮喘、COPD和ACOS；确定患者的初始治疗及转诊需要；促进人们在 广大慢性气流受限患者人群中进行ACOS特点、潜在发病机制和预后方面的研 究。哮喘、COPD和ACOS 的相关定义哮喘：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。患者存在随时间 和强度而变化的呼吸道症状，如喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等，并伴有可逆性的呼 气气流受限。（GINA 2015）COPD：是一种常见的可预

3、防和可治疗性疾病，其特征是存在持续的气流受 限。这种气流受限为进行性的，且与患者气道和肺部对有毒颗粒或气体增强的慢 性炎症反应相关。急性加重和合并病可影响患者疾病的整体严重程度。（GOLD 2015）ACOS：在获得更多相关临床表型和潜在机制方面的可用证据之前，还难以 提出ACOS的具体定义。U前，该术语只是针对相关患者临床特点的适用性描述, 即：患者存在持续性气流受限，且具有数个通常与哮喘相关和数个通常与COPD 相关的特征。因此，在临床实践中，可以通过同时存在哮喘和COPD特征，来识 别ACOS患者。哮喘、COPD和ACOS的主要特征表1总结了典型哮喘、典型COPD和ACOS的主要特征，并

4、描述了三者在病史 和检査方面的相似性与差异。表1哮喘、COPD和ACOS的一般特点特征COPDACOS发病年 龄通常为儿童期但 可W心任何征龄 开始-通常40岁逋常 40趴 但可能在S年或 成年早期冇症 状.呼吸症 状的类 型症状随时间变化（逐日或更长的 时间）可能会有所 不同：活动经常爱 限，且常因锻炼、 悄感活动（如大 笑、灰尘或过敏 原暴露而诱发。慢性、H常持续, 尤苴是在锻炼 时5时轻时重。劳力性呼吸闲难 持续存在，山变 异可能很明显。肺功能当前和，或曾经的 可变性气流受限。如支气管扩张剂 （BD治疗的可 复性、气道髙反应 性（AHR）。BD治疗后.FEV1可改善， 但 持 续KEV1

5、/FVC 0.7o气流受限不完全 可复，但有当前 或曾经的可变 性。症状发 作何期 的肺功 能持续气流受限K往史 或家族 史许多患者冇过敏 史和儿童期哮喘 的个人史，和/成 哮喘家族史存任有毒颗粒和 气休暴露史（主 要是吸烟和生物 质燃料人常冇经医生诊断 为哮喘（现在或 以丽）的病史、过敏史和哮喘家 族史、和/或毒物S福史.表2支持为哮喘或COPD的特征特征如有效个以下特点， 更可能是W-如有数个以下特点， 更可能是copy发病年龄1在20岁以前发扌L在40岁以后发病2症状在几分钟、几2尽符经过治疗.症状仍小时或几天内都可持续存在.能冇变化3症状时轻时重.们总是呼吸症状3症状企晚间或诸点在日常

6、症状和劳力性的类型早恶化。呼吸W难。4症状会因锻炼、M4呼吸W难发生前，先冇感活动如大笑）、j诱阂无关的慢性咳嗽灰尘或过敏原暴臨 而诱发。和咳痰。工记录到冇气流受5记录到有持续的气流受w功能隈的变化（细肺功限（如BD治疗后，能、邮流量人FESFVCV0.7）。症状发作间期6症状发作间期的6症状发作间期的肺功能的功能肺功能止常异常。7.以前经医生诊断7.以前经医生诊断为为哮喘。COPD、慢性支气管炎或既往史或8哮喘家族史，和其M气肿家族史他过敏性疾病（过敏&严重暴露于相关危险因性鼻炎、湿疹人素，主要是吸烟和生物质 燃料。2o参考下文中的步骤慢性呼吸道疾病相关患者循序渐进的诊断方法及治疗步

7、骤1：患者是否存在慢性气道疾病？诊断这类患者的第一步是明确其是否存在慢性气道疾病的风险或显著可能 性，并排除可导致其呼吸症状的其他潜在原因。这需要通过详细的病史询问、体 格检查和辅助检査来完成。提示慢性气道疾病的临床病史包括：存在慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困 难或喘鸣史，或反复出现急性下呼吸道感染；先前经医生诊断为哮喘或COPD； 先前存在吸入药物治疗史：吸烟史和/或其他物质滥用史；暴露于环境 危害，如暴露于职业或家庭空气污染物。（参见表1、表2）慢性气道疾病患者的体检或放射学检査可能是正常的，特别是在早期阶段。 但典型患者通常存在肺充气过度、听诊异常（哮鸣音或湿啰音），以及慢性肺疾 病或呼吸

8、功能不全的其他特征性证据。胸片或CT扫描可存在肺充气过度、气道壁增疗、空气滞留、透光度增强、 肺大疱或肺气肿的其他特征。并可能存在某种其他诊断的证据，如支气管扩张、 肺部感染（如结核）、间质性肺疾病或心力衰竭等。步骤2：成年哮喘、COPD和ACOS患者的综合诊断如果步骤1认定患者存在慢性气道疾病或其显著可能性，接下来就要综合分 析其到底是哮喘、COPD还是ACOSo具体方法包括： 通过对病史、查体和辅助检查结果的仔细评估，收集患者有利于哮喘或 COPD诊断的特征及其数量（参见表1、表2）: 对所获得的特征及数量进行比较和分析。使用表2比较患者是否具有表内 各列中的特点，如患者的特征和哮喘列特征

9、全部符合，则为最好识别的典型哮喘; 如和COPD列的特征全部符合，则为典型的COPDo如果患者的特征和表内各列 中的特点不晚完全相符，但有$3个哮喘列的特征，则可能为哮喘；同样，如 果有M 3个COPD列的特征，就可能为COPDo如果患者在每列中符合的特征 数类似，则应考虑为ACOSo 评估哮喘或COPD相关诊断的置信水平，或这两者的特征是否提示为 ACOSo通过评估诊断置信水平进行决策，可以引导医生选择最安全的治疗选项。 一般而言，患者特征和表2相关各列中的特点符合越多；病史、査体和辅助检 查结果越支持相应疾病，则其诊断为相应疾病的置信水平就越高；反之亦然。也就是说，当患者的诊断有疑问，置信

10、水平较低时，可先不处理，或仅处理 那些必须治疗的症状；而当患者的哮喘或COPD诊断置信水平较高时，医生就可 以将注意力更多地放在选择初始治疗的安全性和效果方面（见步骤4）。步骤3：肺功能检查肺功能检査是评估疑似慢性气道疾病患者的必备项U,应在初诊或随后的诊 疗过程中进行：如果可能的话，还应在治疗试验之前和之后进行。早期证实或排 除慢性气流受限的诊断，可以避免不必要的治疗试验，或其他辅助检査的延误。 但肺功能检查对于区分存在固定气流阻塞的哮喘、COPD和ACOS的价值有限（表 3）。呼气峰流速（PEF）测量，虽然不能替代肺功能检查，但如果能每隔1-2周 使用同一测量仪反复进行，也可能通过显示过度

11、的变异性，而有助于哮喘的诊断。 但PEF正常并不能排除哮喘或COPDo此外，ACOS也可能有高水平的肺功能变 异。表3哮喘、COPD 和 ACOS患者的肺功能指标肺功能变量COPDAC OSBi前或后 FEVLFVC 正常与诊断相容与诊断不柑 容与诊断不相 容，除非有慢 性气流受限 的S它证据BD后FEVLFVC<0.7提示气流受 巫ML!可口发 性改善或经 治疗而改善诊断必备条 件（GOLD）常见FEM>80%预测值与诊断相容（哮喘控制 良好或症状 间/期）如果BD后KEV1.TVC< 0.7 ,与 GOLD分类 中的轻®气 流受限相容<A类或B 类）与轻度

12、ACOS诊断 相容FEVl<80%預值与诊断相容乜 哮喘急性加 重发作的危 险因素提示气流受 限严重和未 來事件风险（如死亡率 和COPD加 重）的指标提示气流受 限严重利未 來事件风险（如死亡率 和COPD加 重）的指标*BD =使用支气管扩张剂在取得可用的肺功能检查结果后，必须对基于综合症状所做出的临时诊断进 行审查和必要修正。如表3所示，单次就诊时的肺功能检査未必能确认诊断， 其检査结果必须结合患者的临床表现及是否开始治疗等1W况综合考虑。ICS和长效支气管扩张剂可影响检查结果，尤其是肺功能检査询没有长时间 停药的患者，更是如此。因此，为了确认诊断或评佔初始及后续治疗反应，进一 步

13、的肺功能检査可能必不可少（见步骤5）。步骤4：启动治疗 （注意参考GINA和GOLD文件中推荐的治疗）如果综合评佔支持将哮喘作为单一诊断：可按照GINA策略报告中的描述开 始抗哮喘治疗。药物选择以ICS为基础；如果需要，可添加长效P2受体激动 剂（LABA）和/或长效毒罩碱拮抗剂（LAMA）:但不要行LABA单药治疗。如果综合评估支持将COPD作为单一诊断：可按照GINA策略报告中的描 述开始COPD治疗。通常使用支气管扩张药物（LABA和/或LAMA）或联合疗 法进行对症治疗，而不是ICS单药治疗。如果哮喘和COPD的鉴别诊断特征基本相当，综合评估支持为ACOS：推荐 的处理方式是在进一步检

14、查完成前，先开始针对哮喘的治疗（ICS,通常联用LABA 和/或LAMA） O这是因为，和那些具有中、重度COPD症状的患者相比较，即 使是看似温和J的哮喘症状，也可能潜藏着致命性病悄发作的重大风险，而这 种处理方法体现了 ICS在预防哮喘患者发病、其至死亡方面的关键作用，可以 减少相关的风险。ACOS药物治疗的具体方法包括：使用ICS （根据不同的症状水平，采用低 或中等剂量）；通常还需添加LABA和/或LAMA；如果患者有哮喘的特征，不 要在没有联用ICS的悄况下，单用LABA治疗。根据GINA和GOLD报告的描述，还应为所有慢性气流受限患者提供以下建 议，BIJ：处理可改变的危险因素，包

15、括劝告戒烟；治疗并存病；制定非药物治疗 策略，包括体力活动等，并建议COPD或ACOS患者进行肺康复和预防接种；制 定适当的患者自我管理策略；定期随访等。对于大多数患者而言，哮喘和COPD的初始管理，可以在初级保健机构内令 人満意地进行。但GINA和GOLD的策略报告都规定了在管理的相关时点，转诊 患者作进一步诊断的条款（见步骤5） °这对于疑似ACOS的患者可能尤为重要, 因为该病与较差预后和更多的卫生保健服务利用相关。步骤5：如有必要，应转诊患者进行专业检查当存在以下悄况时，有必要转诊患者寻求专家建议，并作进一步的诊断评 估： 尽管经过治疗，症状仍持续，和/或病悄加重。 诊断不确

16、定，特别是在需要排除另外一种诊断时，例如怀疑为支气管扩张、 肺结核后瘢痕、支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管疾病和可导致呼吸系 统症状的其他原因等。 症状或体征不典型或存在提示其它肺病诊断的症状或体征（如咯血、体重 明显减轻、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺部疾病）的疑似哮喘或 COPD患者。这类患者应该及时、早期转诊，而不必等待哮喘或COPD治疗试验 的结果。 怀疑为慢性气道疾病，但患者的哮喘和COPD症状特征都很少。 存在并存病，可能会干扰患者气道疾病的评估和管理。 存在GINA和GOLD策略报吿所列的其它转诊理山。表4列举了有时被用来区分哮喘和COPD的一些专业性检查表4有时用来区分哮喘和COPD的专业性检查检査项目COPD*肺功能试脸DLCO止常（或略有升高）往往会降低动脉血气发作间歇期lE常严重患若在急性加重间 败期.可能存在慢性异常气道高反应性f AHR J苴本1不能用于区分哮端和COPD.但岛水平 的AHR有利干哮喘的诊断.影像检査高分辨率CT多止常"11可能