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文档简介
1、医医术确有专长人员(多年实践人员) 医师资格考核申请表医术实践经历1、擅长使用XX技术诊治XX病(1)医术的基本内容及特点描述(2)医术专长适应症或适用范围医术安全性医术专长综述(4)医术有效性医术潜在的风险性及防范措施回顾性中医医术实践资料 20例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,如有虚假,愿意按照安徽省中医医术确有 专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)有关规定,承担相应后果。本人签字: 日 期:推荐材料推荐材料(初审意见)县级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字(单位公章)(复审意见)地市级中医药主管部门意见审核人签字
2、单位负责人签字(单位公章)(审核意见)省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字(单位公章)填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医 师资格考核时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正 清楚。3. 第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页 由各级中医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。7. 工作单位:没有工作单位者,填“无”。8. 医术实践地点:应具体到 XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗
3、)XX乡(镇、街道)。9. 医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系,即“使用XX技术诊治XX病”。医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。申报的中医疾病数量不超过3个。申报的 中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类,仅限选填其中一类,其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称,如“使用内服方药治疗XX病”、“使用XX外治技术治疗XX病”、“使用内服方药兼XX外治技术治疗XX 病”。申报的医术专长应与附件 3所填报医术专长一致。10. 近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。11. 医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12. 个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。13. 医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14. 推荐医师基本情况:
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