2019重症急性胰腺炎诊断和手术时机

1、重症急性胰腺炎诊断和手术时机(作者：单位：邮编：)作者：陈元岩 任永华 陈显国 李天翔【关键词】胰腺“急性坏死性胰腺炎”现已规范称为“重症急性胰腺炎”(severe acute pancreatitis，SAP。它是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的严重疾病，占急性胰腺炎的15%30%死亡率 为2%22%1国外为10%40%2-3。由于国内外学者对 SAP诊断治 疗研究的不断深入，SAP的疗效有了明显提高。本文就 SAP近年的诊 断和手术治疗研究状况作一综述。滿1 SAP的诊断滿1. 1 SAP的临床诊断及分期 目前较为统一的标准要有急性 胰腺炎的临床表现，同时具有以下任意两项即可诊断为

2、SAP腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；血性腹水、腹水淀粉酶明显升 高；B超或CT检查示胰腺肿大及明显胰外渗出表现；有重要脏 器功能障碍4。国外常应用Ranson标准判断早期病情5。中华医 学外科学 分会 胰腺 外科学 组用APACHE (acute pysiology and chronic health evaluationII)评分和 Balthazar CT 分级系统判断病情和预后。SAP病程大体分为3期：急性反应期：自发病至2周 左右,常有脏器功能障碍；全身感染期：2周2个月左右，以全身 细菌感染，深部真菌感染或双重感染为主要临床表现；残余感染期：23个月以后，全身营养不良，存在腹

3、膜后或腹腔内残腔，常常引流 不畅,窦道经久不愈，伴有消化道瘘（但不是所有患者都有3期病程）。 此外,根据坏死的胰腺有无感染将SAP分为感染性胰腺坏死和单纯无 菌性胰腺坏死，对临床上体温38C，白细胞20X 109/L和腹膜刺 激征范围2个象限者，或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂 片找到致病菌者均可判为坏死感染6。滞1. 2实验室检查滿1. 2. 1淀粉酶测定 血清淀粉酶仍是目前国内外诊断急性 胰腺炎最常用的指标7，也可有高淀粉酶腹水，但对确诊 SAP价值 不大，且与病情不呈相关性。尿淀粉酶变化仅作参考。滿1. 2. 2血液检查C-反应蛋白（CRP）发病后72 h150 mg/L， 血钙2

4、 mmol/L，血糖11. 2 mmol/L（无糖尿病史），提示胰腺可能坏 死。白细胞20X 109/L，血清IL-6水平动态升高预后不良。 滿1. 3影像学检查滿1. 3. 1超声检查B超可作筛选检查，对诊断 SAP并发症 有帮助。由于重症患者常因肠胀气而影响超声诊断， 故其使用有一定 局限性。濫1. 3. 2 CT扫描 多份8，9报告表明，早期胰腺增强扫描 判断胰腺坏死的检出率为90%发病4 d后评价胰腺坏死的敏感性几乎为100%国外有学者10将增强CT及MRI视作诊断SAP的金标准 (gold sta ndard)。中华医学会外科学分会胰腺外科学组认同这一观 点。国外Balthazar1

5、1将CT改变分为A-E 5个级别，A级：正常胰 腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎性反应，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液 和脂肪坏死，胰腺脓肿。2003年我国推荐用Balthazar评分作为影 像学诊断分级标准，DE级定为SAP滝1. 3. 3 MRI多数学者认为与 CT检查价值相近，MRI减少 CT重复检查的放射线负荷；CT造影剂有无加重胰腺损害的问题未有 定论，目前未有证据说明MRI有类似损害，因此认为MRI更安全。但 CT检查比MRI经济，因此目前仍以CT为主要手段。滿2 SAP的

6、手术时机滿2. 1 SAP手术时机选择的发展与演变20世纪6080年代， 开创了以早期手术为手段治疗 SAP的先河；80年代后期至今，以个 体化治疗方案和在此基础上后期手术综合治疗体系， 取得良好的临床 疗效。漏2. 2早期手术及其评价20世纪80年代以前，国内外学者 多数主张SAP宜早期手术治疗12-13,甚至认为一经确诊，即需早期 手术。其理由是：早期手术能清除坏死组织，引流胰床，可预防感染， 降低胰腺组织内压力，减轻水肿，预防其他尚未发生病变组织的继发 损害。同时，腹腔灌洗可减少胰腺坏死组织产生的血管活性物质或细 胞分解的毒性产物对机体的损害。但事实上，SAP早期病变组织与非 病变组织尚

7、难用肉眼区分清楚，早期手术不易将坏死组织彻底清除14，更不能阻止胰腺组织继续坏死，也就不能阻止生物活性物质进 入血液和淋巴循环而继发损害其他器官。 而且，手术也破坏血胰屏障， 开放病灶，有可能使未感染的组织继发细菌感染， 造成严重的腹膜后 感染、败血症等，致使病情日益恶化，机体严重衰竭，若行手术治疗， 必然加重对机体的打击，效果更不理想15。滿2. 3手术治疗观点的改变 过去对SAP病理变化的认识， 主要局限于胰腺坏死必定感染，感染引起并发症，并发症导致死亡， 因此手术时机越早越好，甚至提出由早期手术转为急诊手术，“坏死必定感染”这一观点一直是早期手术治疗 SAP的根本出发点16。但 其不良的

8、治疗效果使许多学者在以后的研究中不断对此提出质疑。经研究发现胰腺组织坏死不一定感染，不发生感染的坏死胰腺组织不一 定导致死亡，胰腺及其周围的坏死组织可通过纤维化而得以修复 17。SAP早期主要表现为胰腺组织水肿坏死，但异常激活的酶及血 管活性物质进入血循环，使全身应激和炎性反应剧烈，从而导致循环 紊乱、休克、肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）、脑病等并发症，这是早期死亡的主要原因18。此阶段是机体处于高度的应激反 应期，过早过大的手术，会加重全身循环、代谢紊乱，不仅收不到良 好的治疗效果，而且成为导致死亡的间接因素19。随着新型、高效 治疗药物的不断研究和应用，监护手段的不断完善，以及通

9、过动物试 验和临床实践的观察，证实 SAP早期通过重症监护室（ICU）的观察治疗、纠正生理紊乱等非手术治疗往往都能获得满意效果。Bradley20 报道SAP早期无菌性坏死行非手术治疗的治愈率达100%或经早期非手术的综合治疗后，全身情况趋于稳定，机体对手术打击的耐受力 增强，并发症及病死率均明显下降。早期非手术治疗的观点已逐步为 医患双方所接受。故此，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观 点21-23。涌2. 4个体化治疗方案早期非手术治疗是SAP治疗观点上的 进步，也取得了较好的效果。然而，非手术治疗胰腺感染失败并因此 延误手术时机而引起的后果是致命的24，故如何正确掌握手术时机 显得十

10、分重要。胰腺感染是 SAP的主要死因25。基于上述结果，张 圣道等23改变过去视胰腺坏死即为早期手术指征的观点，提出个体化治疗方案，即：如何掌握手术时机必须区分SAP是胆源性或非胆源 性；若为胆源性，要区分是以胆道病变为主还是以胰腺病变为主；若 以胆道病变为主，要了解有无胆道梗阻存在，若有则应急诊手术，解 除胆道梗阻，若无则可积极行非手术治疗，待胆道疾病缓解后再作胆 道延期手术。对非胆源性 SAP要明确胰腺坏死组织有无感染，若有， 则在先作适当的术前准备后，及时地早期手术，若感染严重则可急诊 手术，若无感染存在，则一般米取非手术治疗，若在非手术治疗过程 中出现病情恶化，有感染症状出现或并发症（

11、如脓肿形成）时，均须 及时改为手术治疗。手术时机按疾病的发病原因，病情的发展和有无 感染、并发症来决定，即手术时机应“个体化”对待。胰腺的坏死感 染是手术的绝对指征23，26-27。这样，使SAP的治疗由单一的早 期手术转变为“手术治疗”和“非手术治疗”的双轨方式，治愈率因 此明显提高到82. 95%28。滿2. 5个体化治疗方案基础上的综合治疗体系 SAP不仅是 胰腺本身的病变，更是涉及全身多器官系统的病变，病程复杂多变，机体消耗严重。因此有学者29提出SAP的治疗和护理必须要有多个 学科参与，如：ICU治疗维持各个器官良好的功能状态以预防 MOF的 发生，加强营养支持；借助影像、实验室检查

12、了解病情，协助治疗和 指导手术；应用具有抑制全消化道分泌（包括胰液分泌）的生长抑制素 八肽、善得定等药物以及具有针对力强，对血胰屏障有穿透作用的抗 生素和中西医结合等治疗，逐步形成一个比较完善的“综合治疗体 系”。在个体化治疗方案基础上综合治疗体系思想的指导下，SAP的治愈率又有明显提咼，达到 83. 1%29。个体化治疗方案和在此基 础上综合治疗体系，得到国内外多数学者的赞同。帛参考文献滿1黄喜平.重症急性胰腺炎的诊断与治疗.实用医技杂志, 2003,10 (4) :382.滿2 Raraty MG， Connor S， Criddle DN ，et al.Acute pancreatiti

13、s and organ failure:pathophysiology ， natural history ， and strategies.Curr Gastroe ntero Rep ， 2004,6(2):99-103. 滿and3 Paye F.Acute pan creatitis:diag no sistherapeutic prin ciples. Rev Prat,2002,52:1554-1560.滿:4胡家胜，王涛.急性重症胰腺炎诊治方法和策略进展. 中国冶金工业医学杂志，2003,20 ( 1):18-20.濫5 Ran son JHC, Pasternack BS.St

14、atistical methodsquantifying the severity of clinical acute pa-ncreatitis.JSurg Kes , 1997,22:79.6 张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志，2001,39 (12) :963-964.滿7 Munoz A, Kater ndahl DA.Diag no sis and man ageme nt of acute pancreatitis.AmFamPhysician , 2000,62 (1) :164-174.滿:8董江宁，孔学英，熊克仁，等.急性出血坏死性胰腺炎.CT 动态复查的价值

15、.实用放射学杂志,2004,20:130-132.滿:9宋彬,徐隽.急性胰腺炎的CT评价.中国普外基础与临床杂志，2003,10 (6) :623-628.10 Muller C, Uhi W Gloor B，et al.Acute pancreatitiscli ni cal and tech ni cal laboratory diag no-Stic and prog no sticassessment.Swiss Surg , 2000,6:235-240.滿11 Wyn coll DL.The man ageme ngt of severe acuten ecrotiz ing pa

16、n creatitis:a n evide nce-based review of the literature.I nten sive Care Med,1999,25:146-156.滿:12吴和光，敬以庄，郑光琪，等.腹膜后型急性坏死性胰腺炎.中华外科杂志,1979,17(4):231-233.13 Alexandra JH.Role of total pancreatectomy in the treatme ntofn arcotiz ingpan creatitis.WordJSurg,1981,5(4) :369-376. 涌14 How ard JM.Delayed debri

17、deme nt and externaldrain age of massive pan creatic or perpa nc-reaticn ecrosis.SurgGyn ecol Obstet,1989,168(1):25-29.滿15 Kelly TR.Gallstone pancreatitis:a prospectiveran domicedtrialoftim ingofsurgery.Surg-ery,1998,92(104):600-606. 滞16 张圣道，李宏为，张臣烈.手术治疗坏死性胰腺炎81例分析.中华外科杂志,1988,26(12):721-723. 滿17 张圣

18、道.急性坏死性胰腺炎外科治疗.肝胆胰外科杂志,1996,8(3):141-143. 涌18 Begar HG.Surgical man ageme nt of n arcotiz ing pan creatitis.Surg Chi n North Am , 1989,69-(3):529-549. 滿19 刘胜利，陈峰，陈怀仁.重症急性胰腺炎的非手术治 疗.中华外科杂志，1995,33(5):545-547. 涌20 Bradley EL，Allen K.A prospective Iongitudinalstudy of observation versus surgical su-Rgi

19、cal interventioninmanagement ofnarcotizingpancreatitis.AmJ Surg ，1991,161(1):19-24.漏21 Hollender LF， Vayre P.Conception acutelydetreatme ntdespan creatitisargues graves Chir ,1989,126(1):5-11. 滿22 Ranson JC.The role of surgery in the managementof acute pan creatitis.A nn Surg,1990,211(4):382-393.濫:2

20、3张圣道，张臣烈，杨毓兴，等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志,1991,29(1):54-55.漏24 Mallangoni MA ， Shallcross JC ， Seiler JG ， etal.Factors contributing of fatal outcome after tr-Eatment ofpan creatic abscess.A nn Surg ， 1986,203(6):605-613. 滞25 Bradley EL.A fiftee n year experie with ope ndrain age for in fected pan ca

21、tic n ecrosis.Surg Gyn ecol Ostet，1993,177(3):215-222. 滿26 Stoute n Frey CF.Comprehe nsive man ageme nt ofnarcotizingpancreatitisanpancreatic absce-ss.Arch Surg，1990,125(10):1269-1274.滿27 Frey CF，Bradley EL, Barger HG.Progress in acutepan creatitis.Surg Gy necol Obstet ， 1998,16(4):282-286. 滿:28许伟江，花天放.重症急性胰腺炎的综合治疗.中国普通外科杂志，2000,9(3):199-202. 滿:29袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志,1997,35(3):132-134.detreatmentdes pancreatitis argues graves.J Chir ， 1989,126(1):5-11. 22 Ranson JC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis.Ann Surg,1