XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法

1、XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理,保障医安全疗,切实保护人民群众生命健康,持续改进医疗质量,制定本管理法办。一、医疗质量关键环节、重点部门范围(一医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理(二医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法(一医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。(二职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室,限期科室整改。具体检查方式如下:1.重点

2、部门每季度检查一次,结合质控考核评价表考核,总分90分合格。2.关键环节每季度检查一次,具体如下:(1急危重患者管理:每季度抽查,按急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表进行追踪管理评价。(2围手术期管理:手术科室每季度抽查一次,按围手术期质量管理考核评价表追踪考核,合格率85%,其中知情告知项目合格率达100%。(3有创诊疗操作管理:每季度抽查,按有创诊疗操作安全管理考核评价表进行管理评价,总分90分合格。(4输血与药物管理:由每季度抽查,按照XX人民医院临床输血评价考核细则、相关药物管理细则进行追踪管理评价,从而规范管理。三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施(一急危重患者安全管理

3、标准及措施1.标准:(1急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。(2病历书写及时、准确、规范,按照XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版执行。(3会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。(4门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5紧急手术上班时间由科室主任(或副主任决定,非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定,主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权,必要时应请示科主任或专科医师会

4、诊。决定手术后,立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷或未成年等又无家属在身边,由科主任(或副主任在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案,由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者,特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台,患者等待手术时间不得超过 2 小时;对于特急手术,手术室应立即以最短的时间安排

5、接台,由手术室护士长全权负责调配安排。(6急危重病员抢救成功率80%。(7急救药品物品齐全,设备处于正常状态。(8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.措施:1.认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的有效落实。3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。4.参加医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5.在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。6.严密观察病情,记录要及

6、时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。7.严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。8.及时与病人家属联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同意书。9.及时完成病历书写和记录。10.加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(二围手术期安全管理标准和措施1.标准:(1术前检查齐全,准备完善。(2术前小结,大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。(3择期手术应予手

7、术前一日通知麻醉科,急诊手术应立即通知麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。(4麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉计划。(5病历书写按照XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版标准执行。(6术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。(7手术人员安排按照XX人民医院手术分级管理标准执行。(8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1严格执行医院手术和围手术期管理制度。(2择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可

8、能明确诊断,按规定进行术前讨论。(3做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。(4术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5严格执行手术分级管理制度。(6提前通知手术相关部门做好手术准备。(7严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。(8麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。(9严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。(10严格手术器械管理,术前术后清点无误。(11严格查对制定。(12严格请示汇报制度,手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向

9、医务科。(13及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。(14标本必须病检,必要时展示给病员及家属。(15麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。(16主管(刀医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好交班。(17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术(19加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(三有

10、创诊疗操作安全管理标准和措施1.标准:(1操作人员必须具有相应资格。(2有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3病员及家属同意。(4配备必要的抢救药品和设备。(5消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1严禁无资质人员操作。(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。(3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常规。(4认真做好操作前的各项准备工作,如:病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(5及时完成相关操作记录。(6操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工

11、作。(四输血与药物管理安全管理标准和措施1.标准:(1医务人员必须具有相应资格。(2输血与用药必须严格掌握适应症。(3患者与其家属同意,并签字。(4药品要严格掌握等级权限。(5在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。(6完善输血前各项检查。(7消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执(8医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1严禁无资质人员操作。(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。(3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗规范和常规。(4严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。(5严格执行交接班制度和查对制度,口

12、头医嘱执行时,应加以复核。(6及时完成病历书写和记录。(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确定有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(五急救急诊安全管理标准与措施1.标准:(1急诊急救人员相对固定(50%,具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。(2院前急救人员24小时待命,接到指令后5分钟内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。(3急诊抢救药品准备器材齐全,设备(包括车辆保证正常状态,能满足院内院前急救需要。(4

13、病历质量按照XX区医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版执行。(5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预2.措施:(1加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。(2医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。(3严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。(4遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。(5加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。(6进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色

14、通道”组织急救。(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(六新生儿室安全管理标准与措施1.标准:(1新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。(2新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。(3工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。(4病历质量按照XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版执行。(5医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1室内每日通风换气、进行空气消毒。(2新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度,必须床旁

15、交接。严密观察,及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。(3工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,更换专用鞋。接触新生儿前后,应进行手卫生。(4新生儿室内的器械、物品均应固定专用。(5新生儿的面巾,奶瓶、奶头,新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。(6新生儿的手圈、床,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。(7新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。(8及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同意书和相关医疗文书。(9加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

16、出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(七胃肠镜室安全管理标准与措施1.标准:(1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。(2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。(3消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。(4检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准。(5医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:禁忌症,检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等,应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查,异常者,应严格消毒隔离。(2HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后

17、,必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行卫生学监测,并记录。(3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。(4对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意后进行。(5检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。(6加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(八产房安全管理标准与措施1.标准:(1产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。(2产房应备有必要的抢救药品和器械,

18、随时保持效期和完好。(3产房严格执行24小时值班制。(4工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。(5产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。(6出生后的新生儿须作全身检查,测体重,验留脚印、系手圈等,然后送母婴室。(7病历质量按照XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版执行。(8工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、(9医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。(2产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。(3应热情接待产妇,严

19、密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。(4产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。每季度空气培养一次,各种消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。(5接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。(6新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况,指标新生儿标识卡。(7产房应有速干手消毒液在规定有效期内使用。(8加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠

20、纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(九重症病房安全管理标准与措施1.标准:(1重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。(2按照重症医学科收治患者规定收治病人。(3执行本院医师交接班制度,24小时专人值班监护。(4执行本院重症医学科医院感染预防与控制制度。(5病历书写按照XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版执行。(6消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(7医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1严格执行重症医学科收治患者规定。(2重症医学科医生全权负责医疗工作,专科医生参与,重症医学科医生分管病人,分工不

21、分家,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。(3及时与病员及家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。(4严格交接班,班班交接、床头交接。(5非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。(6患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,患者家属探视时间:下午:4:004:30。(7保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记卡和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执

22、行,构成犯罪的移交司法部门。(十手术室管理标准与措施1.标准:(1抢救药品配备齐全,器械和设备随时保持完好状态。(2每季定期进行细菌培养,对手术室的空气、医护人员的手、消毒液及物品进行监测,并有登记。手术室各项消毒灭菌合格率100%。(3手术室清洁卫生、安静。(4工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。(5对参观人员、实习人员有管理制度。(6各项登记制度健全,交接班本书写完整。(7各种应急预案及流程健全。(8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施:(1建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程,并严格执行,防范各种医疗安全

23、不良事件发生。(2手术室布局合理、标识清晰、工作流程合理,落实标准预防措施,符合预防和控制医院感染要求。(3规范医护资质管理,明确岗位职责及工作标准。(4执行术前访视制度,做好病人安全核查工作,术中全程护理,规范病人交接流程。(5规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理,有专人负责定期维护。(6规范使用一次性耗材,正确处置医疗废物弃物。(7健全各类文书书写规范及各类档案管理,记录齐全。(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。(十一血液透析室管理标准与措施1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。2.血液透析室保持空气清新,光线充足,环境安静,符合医院感染控制的要求。(1清洁区达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求;(2清洁区每日进行有效的空气消毒;(3每次透析结束更换床单、被单,对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染控制监测制度,包括环境卫生学监测和感染病例监测,分析原因并进行整改,如存在严重隐患,应