老年友善医院评审标准

1、北京老年友善医院评审标准手册（初稿）北京老年医院2016 年 9 月第一部分组织支持（20分）标准具体指标标准与细则检查方法实际得分1.组织支持（20分）管理制度与职责分工（2分）将建设老年友善医院作为重点项之一列入医院发展规划。查阅医院发展规划或年度计划是否有友善医院建设内容查阅医院会议记录，是否有讨论友善医院相关的内容愿景或组织文化（2分）医院的愿景或医院文化中有致力于提升老年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容查阅医院文化手册、院报、文化展室等是否启尊老、敬老、爰老内容建设机制（2分）医院有向老年人及其家属、利益相关者征求意见和建议的机制和方式查阅医院相关制度查阅医院是否设有意见箱参与机制

2、（2分）工作人员能参与医院老年友善政策查阅是否有老年友善医院实的制定、稽核与修订施方案，组织机构是否完善查阅老年友善政策制定、稽核 与修订的会议记录，看参与人 员覆盖面是否广泛机构与人力资源配置（3分）医院有专门的领导或部门负责老年友善政策的协调与执行查阅老年友善医院实施方案 和领导机构，是否有主管领 导、主责部门是否有定期协调、督办的会议记录医院有从事老年照护的专业工作人员。查阅资质证书，是否有老年专业资质的医生查阅培训记录，是否有受过老年医学专业知识培训的医务人员及照护者经费支持（2分）医院有相关经费来落实老年友善政策及服务是否有建设老年友善医院相关经费人员技能培训（3分）医院有明确的老年

3、医学、照护知识和堀绢训目标查阅是否有老年医学培训计戈IJ、培训课程表、授课老师教案、参加学习签到表所有职工均接受过老年心理学的基 本训练，包括对待老人的态度与技巧 的层面查阅是否有老年心理学方面培训记录及签到表访谈1 2名医生或护士在日常医务工作中与老人沟通的体会、感受评价与持续改进（4分）医院开展病人满意度调查并按性别 与年龄分别对结果进行统计分析，并 根据这些数据对医院政策、设施等进 行评估及改善。查阅医院是否有患者按年龄、 性别的满意度调查统计表；是 否有满意度结果的统计分析。查阅医院会议纪要中是否有 根据患者满意度对医院改革、 设施完善的记录和下发的相 关通知查阅是否有创建友善医院质量

4、评估计划，有相关部门负责持续改进医院应建立一套针对老年友善政策 及其相关活动的质量评估计划，并将 医院文化的发展、老年患者与照护者 的观点、资源的发展、服务的表现以及照护结果，纳入评估及改善第二部分沟通与服务（15分）标准具体指标标准与细则检查方法实际得分2.沟通与服务（15分）医务人员服务（5分）制定并实施医院员工行为守则，手册中应当包括但不限于对老年人的态度、行为等的要求查阅相关资料制定并实施医院员工礼貌用语，规范语言服务查阅相关资料机构工作人员以尊敬的态度、易懂的语言、文字或图片影像对待老人现场观察工作人员与病人互动情况开展老年友善相关的先进个人和集体的评比活动，并广为宣传查阅相关资料把

5、老年友善作为评选其他先进小范人物的考察内容之一查阅资料提供适宜老年人使用的工具或印刷品实地查看与患者及其照顾着沟通（3分）向老年患者、家属提供就医指导、健康宣教并建立健康教育制度检查门诊（住院部）是否在醒目位置有针对老年患者的就医指南展板现场查阅门诊、病房有无健康宣教制度及健康宣教形式和材料询问1-2名导医对就医指南的知晓情况访谈1-2名患者或家属是否接受过入院健康教育尊重老年患者在照护上作决定的能力与权力，对患者或家属给予充分的知情和告知是否有知，唐告知管理制度，制度中是 否说明对于老年患者的诊断、检查、 治疗、病情等，主要告知对象是本人 还是家属等检查2份住院病历，是否按上述制度执行询问医

6、、护人员各1名，对该制度知晓情况公示信息及服务流程（4分）向患者公示的各类信息，包括服务时 间、收费标准与挂号手续等，以方便 老年人观看的方式呈现巡查医院信息公示情况，查看：内容 是否完备；指引是否清晰、直接；是 否具有连贯性和可执行性；公示信息 醒目，易于被发现和识别以适合老年人及其照顾者的方式涉及卫教工具或印刷品列出针对老年人及其主要照顾者的 卫教工具或印刷品；提供照片或现场 展小。就诊流程要适应老年人特殊需要（包括教育程度较低或有认知功能异常的老年人等）检查是否可提供广播、保安协助、志愿者辅助等服务；查阅就诊服务流程，是否有相关内容志愿者服务（3分）制定长期招募志愿者的计划，鼓励老年人参

7、与到志愿服务中来在公共媒体渠道有招募志愿者信息，注意日常管理和维护有志愿者管理的组织机构和制度查阅相关资料在门诊与住院部门有帮助患者并提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务的志愿者服务计划查阅相关资料第三部分医疗照护（30分）标准具体指标标准与细则检查方法实际得分3.医疗照护 （30分）综合情况评估（3分）医院应制定老年综合评估制度，根据 老年人的需求对心理、精神、社会环 境、家庭支持、自理能力等方面进行 全面评估查阅相关资料、门诊、住院部是否 有综合评估的制度与可行的工作流 程、工具及评估结果查阅相关资料及评估记录，是否有住院/门诊老年病人提供老年综合评估服务，包括但不限于：ADL评估、

8、营养状态、咀嚼能力、情绪状况、 社会-经济状况（含与谁同住、有无 受虐或疏于照顾）、跌倒预防（例如 对于虚弱、高风险用药、过去一年 曾跌倒之病人.）、服药情况、疾 病筛检等；对教育水平、费用支付 方式、精神状态、视力、用药史、 是否独居、饮食睡眠排泄等情况也 要进行评估查看两份住院病历，了解住院老人综合评估落实情况疾病评估（2分）制定适合不同疾病或状况的评估标查阅资料，是否有相应疾病的评估准及处理指南、以评估标准及处理指 南，以评估与该疾病或状况相关的健 康促进、疾病管理和康复需要等（不 同疾病包括：COPD糖尿病、中风、 心脏衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、 行关节置换术、行其他手术、晚期疾 病

9、、慢性肾脏病、失智病人、智能不 足或有其他长期需求的老年患者）标准及处理指南（包括一、二级预防、功能康复、日常管理）询问2名医护人员对上述标准和指南的知晓情况老年人高风险状态评估（7分）医院要制定高风险老年患者筛检方案及针对性的ra措施查阅门急诊、住院部有无高风险老 年患者筛查方案、确定标准、防范 措施、应急预案查阅门急诊、住院部有无老年人高风险状态评估量表查阅门急诊、住院部相关培训记录现场查看门急诊、住院部各 2份在院老年人风险告知记录现场查看门急诊、住院部各 2份在院老年人高风险评估记录现场查看门急诊、住院部各 2名患者高风险状态标识询问门急诊、住院部各1名医护人 员对老年人高风险评估制度

10、、防范 措施与应急预案知晓情况查阅医院是否有老年患者用药评估用药评估（4分） 医院有专门临床药学人员，指导和评查看门诊和病房是否有老年患者用药提醒宣传展板医院是否开展老年患者用药咨询门诊或服务医院是否有临床药师参与临床用药指导，并查看日常工作记录患均经与（2分）医院建立知，青告知制度（告知内容包括评估结果、影响因素和照护计划等），并启效实施。查阅院内知情告知制度查阅2份病历是否有知情告知书， 是否有家属或照护者参与患者照护 计划制定的记录估临床医生对老年患者的用药管理相关制度访谈2名医护人员（医生、护士各名），了解他们如何执行告知制 度，如何与病人及其照顾着共同拟 定照护计划医疗护理（6分）将

11、健康促进、康复与风险管理整合到临床服务中查阅工作制度和流程，看是否涉及 健康促进、康复护理和风险管理的 相关内容。为患者所做的检验、检查与治疗、应考虑到患者的年龄与耐受性、避免过度医疗查阅就诊流程和病历，看为患者所 做的检验、检查、治疗、照护及其 流程，是否随年龄与耐受性的不同 而做调整查阅相关制度，是否建立老年患者诊疗绿色通道对门诊及住院的高龄、多病老年患者，建立多学科整合管理制度查阅医院是否有多学科整合管理的工作制度与流程查阅门诊病历和住院病历各 2份，查看多学科整合管理制度的执行情况为老年患者制定个性化的出院计划查阅2份出院病历，出院计划是否完善（包括出院宣教、用药指导、康复指导、随访、

12、复诊等）连续性医疗护理服务（5分）有专门部门负责转介管理工作查阅相关制度，是否有专门部门进 行管理，是否有规章制度、工作流 程建立连续性服务绿色通道查阅资料，是否有转诊医疗机构（或养老机构）名单及联络方式。是否有转诊工作记录查阅院内医护人员进入社区（养老 机构）为出院老人提供后续照护服 务的工作记录第四部分 设备与环境（35分）标准具体指标标准与细则检查方法任务分解4.设备与环境（35分）整体环境（5分）整体环境应保持清洁舒适查阅医院相关保洁服务制度总务科多使用暖色调；地板、墙壁、家具、 设备等避免使用突出的图案和斑纹； 地板、扶手、房门与墙壁均采用高对 比颜色巡查或提供照片总务科项目办要采用

13、安静型通风系统，每单独病房墙、顶、地、门、窗均米用隔声材料巡查或提供照片总务科项目办地板材料无反光、防滑和声音最小 化，单位区域的地板材料保持f巡查或提供照片总务科项目办大门入口电动门自动阻尼延时A 4秒巡查或提供照片总务科项目办病房环境（6分）提高较高的照度水平和消除眩光， 避免不均匀照明，病房厕所旁设置夜灯巡查或提供照片总务科项目办所有病房及公共区域窗户均安装行程限位装置，应有遮阳装置巡查或提供照片总务科项目办从床到洗手间保持一个直路径巡查或提供照片总务科项目办床和家具之间要有足够的空间来容纳一个轮椅的转弯半径巡查或提供照片总务科项目办设备和器具便于到达每一个病人的床边巡查或提供照片总务科

14、项目办床的高度可调，并有隔离栏防止病人坠地；要有减压床垫和座椅垫可用巡查或提供照片设备科总务科在床边有呼叫器并设置较大的按钮巡查或提供照片设备科床边设有清晰易于使用的床灯开关巡查或提供照片设备科病房设有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片设备科计算机中心卫生间和浴室环境（10分）所有病人卫生间均应采用坐便器，门 诊等公共区域设置无障碍厕所，坐便器及手盆侧面均应安装无障碍扶手，巡查或提供照片总务科坐便器侧面应安装输液挂钩卫生间门宽度需保障轮椅进出尺寸要求，遇紧急情况卫生间门可从外面书开巡查或提供照片总务科项目办在洗手间内有足够的空间，保证轮椅转弯巡查或提供照片总务科项目办在公共卫生间设有D型

15、的水平安装的扶手巡查或提供照片总务科项目办洗手间有加高马桶，马桶上有靠背支持，手纸架不可安在后方巡查或提供照片总务科项目办在公共卫生间由老人或照护者用的巡查或提供照片总务科椅子，轮椅可以接近洗手盆，吸收龙 头可控制温度，病人浴缸/淋浴要防 滑，病人淋浴区要有马桶和椅子，洗 澡/淋浴控制从轮椅的高度用一只手 可以操作项目办厕所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、 毛巾杆、干手器以及其他配件，这些 配件要放置在适当的位置（坐轮椅等 够着）巡查或提供照片总务科项目办住院病房每护理单位应设置集中浴 室，浴室设施应满足自理、半自理、 不能自理病人需求巡查或提供照片总务科项目办家具、扶手、通道、电梯环境（7分）

16、家具要稳定，桌椅的四条腿不能带轮 子；桌子为圆形边，与周围环境颜色 对比明显，轮椅口深入；座椅有软垫、 防滑、易清洁、织物图案适宜，色彩 与环境对比明显，有缓冲垫和腰部支 撑，座位宜向后倾斜，座椅宜为 460-485mm局，深，坐上可以使双脚 放在前缘；床头柜不能启轮子，抽屉 便于书开巡查或提供照片总务科设备科扶手安装在楼梯和走廊两侧，有坡道的至少有一侧安装扶手巡查或提供照片总务科项目办安装的楼梯扶手要有延伸并超出坡巡查或提供照片总务科道和楼梯的两端，高度要适当并在扶手结束前100mmt要有触觉信号项目办走道、坡道、楼梯表面要防滑巡查或提供照片总务科项目办长的坡道、坡道间隔要设有休息区巡查或提

17、供照片总务科项目办走道、坡道宽度足以让两个轮椅通过巡查或提供照片总务科项目办地面连接处要平滑、避免轮椅、拐杖和助行器卡住巡查或提供照片总务科项目办坡道和楼梯在两端要后不同对比色，可以清楚地用黄条或对比色颜色来巡查或提供照片总务科行办识别要易于从主入口和重要通道进入电 梯；电梯内外的呼叫按钮用合适的颜 色和大小字体；电梯的开/关要求足 够时间；电梯区外应设有等候区，并 有适当的座位；电梯轿厢地面应与层 站的地卸身度齐平；电梯功能按照无 障碍电梯设置；电梯轿厢内三侧暗转 扶手巡查或提供照片设备科交通便利设施（3分）医院门口要有足够多轮椅车位，坡度低于1:20巡查或提供照片设备科项目办要有清楚的安全通道标识巡查或提供照片保卫科行办通往主入口要有一个方便上下车区域，有足够的停车位巡查或提供照片保卫科要有各种移动设备可供患者使用巡查或提供照片设备科标识尽可能大，最好使用简单易懂的非专业语言，配合简单的图形；导引图上要标明当前位置巡查或提供照片行办直向标识和张