抗菌药物临床应用和管理实施细则

1、抗菌药物临床应用和管理实施细则根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院 实际，现制定木实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为 指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中 治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项 整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容, 坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采 取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节 进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制, 提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法

2、权益和用药安全，实 现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一 步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏 制细菌耐药。（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促 进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使全市抗菌药物 临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意 识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物 采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。三、组织管理院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小 组下设办公室，办

3、公室设在医务科。组长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任副主任：药械科主任成员：各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，成 员由护士长及医护质控员组成。四、工作职责（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。1院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，业 务副院长具体负责落实，全院将以此次活动为抓手，将抗菌药物临床 应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2. 层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度 和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应 用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。（二）开展抗菌

4、药物临床应用基木情况调查我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专 题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强 度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使 用率、门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术抗菌药物预防使用率及 时间等。通过基本情况调查，找岀我院在抗菌药物临床应用中存在的 突出问题，对照下发的实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治 工作计划和措施，并狠抓落实。(三) 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系1. 设置感染性疾病科和配备感染专职人员；加强检验科临床微生 物室建设发展，配备微生物专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药 物临床应用进

5、行技术指导及相关专业培训，参与木院抗菌药物临床应 用管理工作。2. 加强药学部门建设，培养临床药师，对抗菌药物临床应用提供 技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药物，参与我院抗 菌药物临床应用管理工作。3. 制定抗菌药物使用目录和抗菌药物临床应用相关文件，由医务 科监督实施。4. 结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院信 息管理系统、临床路径管理相结合，努力实现抗菌药物等药物临床应 用监测的自动化、信息化。(四) 严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理。1. 医院相关职能部门每年至少组织一次对本院医务人员进行抗 菌药物相关专业知识及规范化管理的全员培训和考核，培

6、训内容至少 应当包括：(1) 药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办 法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应 用指导原则、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件;(2) 抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；(3) 细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；(4) 抗菌药物不良反应的防治。2. 医院抗菌药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众 合理使用抗菌药物宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物 知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制 抗菌药物滥用。3. 根据卫生部相关文件制订抗菌药物分级目录，对不同管理级别 的抗菌药物处方权进行严格限定

7、。临床执业医师及药师经过抗菌药物 临床应用培训并考核合格后，由医务科授子相应级别的抗菌药物处方 权或调剂资格。4. 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照卫生部和省卫生 厅相关文件，明确限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应 用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有 执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌 药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医 师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使 用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定 的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医

8、 师开具。5. 预防感染。治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级 抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使 用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格掌握特殊 使用级抗菌药物用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。6. 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配 备特殊使用级抗菌药物。（五）加强抗菌药物购用管理1. 对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确 定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。2. 严格控制抗菌药物购用品规数量；抗菌药物品种不超过35种。

9、3. 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、 生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1.每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%,抗菌药物使用强 度力争控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指标以内。住院科室抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（DDD数）控制指标（%）控制指标内一科W60W50内二科W60W50针推科W20W10妇产科W80W50肛肠科W90W70骨一科W70W80骨二科W70W80外一科W80W70外二科W70W70ICUW80W90门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,各科逐步控制在以下指 标以内。

10、门诊科室抗菌药物处方比例控制指标（%）急诊科W40儿科W55内科W15外科W30骨科W20针推科W5耳鼻喉科W20口腔科W30皮肤科W15专家门诊0脾胃病门诊W5妇产科W30眼科W10慢性病门诊W10肛肠科W10ICUW402. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以内。3. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小 时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1. 抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测，医院力争利 用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2. 抗菌药物管理工作组每季度分析一次全院及临床

11、各专业科室 抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。3. 抗菌药物管理工作组每半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出 现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超 剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预 措施。（八）加强临床微生物标木检测和细菌耐药监测。1 根据临床微生物标木检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药 物治疗住院患者微生物检验样木送检率不低于30%o2控感办对木院细菌耐药情况进行监测，每季度定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施，建立细菌耐药预警 机制，配合医务科监督实施。3.抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措

12、施。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应当及时将预警信息通报相应医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应当慎重经验用药。（2）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（九）落实抗菌药物处方点评制度。1. 抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2. 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱，重点抽查 感染科、外科、呼吸科、

13、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病 例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3. 建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌 药物管理工作组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医 师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范 围内进行通报，并按相应管理规范进行处罚。4. 抗菌药物管理工作组，应对出现抗菌药物超常处方3次以上 且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌 药物处方权至少半年；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方 且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1. 对于存在抗菌药物临床

14、不合理应用问题的医师，院方视情形依 法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等 处理；2. 构成犯罪的，依法追究刑事责任。3. 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，院方视情形给 予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。五、活动方式（一）自查自纠。各相关科室根据医院工作安排，认真排查梳理 抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制 定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加以整改，并将 自查自纠工作贯穿活动始终。（二）全面实施。各科室结合本科实际，创造性开展工作，全面 贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案各项措施要求，力争尽 快达到目标和指标要求。六、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。