妇科方面护理病历

1、、病人基本情况科别：妇科妇科护理病历姓名：刘志玲性别：女年龄：45 岁职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期： 2013-11-10收集资料日期： 2013-12-1医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1. 个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。2. 家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：1. 精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。2. 对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。3. 人际关系：平素与同事及家人关系融洽；与医护

2、人员关系良好，沟通正常;与陪护人员及同室患者相处融洽。4. 应对能力： 反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5. 价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。6. 人格类型：开放自然、独立、依赖。二、病史 既往病史：患者有慢性妇科炎症 2 年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药 及疫区接触史。三、体格检查心率：92次/分血压：135/80mmhg身高：体重：55Kg1. 皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。2. 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。3. 头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄

3、染，双侧瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。4. 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5. 胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。6. 肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。7. 腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +），移动性浊音（ - ），腹部叩诊肠鸣音正常，约 5次/ 分。8. 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无

4、压痛， 生理反射存在， 病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。9. 神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常， 生理反射存在， 病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查1）后穹隆穿刺：抽出 2ml 不凝血。(2)尿HCG+尿比重=尿 尿白细胞Ca15Cells/ul尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体=L尿胆原L尿胆红素small umol/L尿红细胞 small/uL(3)血白细胞X 109/L淋巴细胞百分比%中间细胞百分比%中性粒细胞百分比%淋巴细胞绝对值X 109/

5、L中间细胞绝对值X 109/L中性粒细胞绝对值X 109/L 红细胞X 1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压积%血小板计数221 X 109/L(4)特殊检查：B超声：子宫X X，内膜厚约，肌层回声尚匀，右卵巢X，左附件区可探及X的混合回声，内见直径的强回声。子宫后方可见XX的游离暗区, 内可见数个分隔。五、病历摘要患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛 +，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛， 并似可及界不清的包块，直径约45cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+血p -HCGL 等，确诊为以为异位妊娠(宫外

6、孕)。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。六、护理诊断及相应护理措施护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。2)心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。4)遵医嘱给予 5%葡萄糖 500ml 静点给药。术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施：1) 安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。2) 给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。3）做好剖宫手术的准备工作。2. 手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：1）对患

7、者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。3. 术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：1）医嘱给予心电监护 24 小时，严密观察呼吸、 心率、血压等生命体征的变化。2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度， 做针对

8、性的宣教。 向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。护理措施：1）消除或减少引起便秘的因素， 根据病情给予易消化， 富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。(2)嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧 疼痛。(3)分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。护理诊断：综合检查，出院诊断护理措施:(1) 常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。(2) 询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的 患者神

9、志状态、食欲等，并予以相应指导。(3) 予以出院指导，告知患者出院时间。七、出院指导:1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。2.工作及活动指导：出院后卧床休息 7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动 外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内 应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴 侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。3. 疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹 部等症状时，及时进行B超检查

10、，及时治疗。4. 妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有 生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过 B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢 复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进 行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率 为10%不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。八、讨论护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数 据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包

11、括有关病人 的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详 细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。此病例为妇科异位妊娠病历， 根据医嘱及患者的疾病、 身体及心理特点， 制订了 相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患 者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的 临床体会，主要有以下几点：1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针 对并发症给予相应药物及补液护理。2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响 手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等 相关内容进行健康宣教。3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理， 使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。4）出院指导 ：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其 是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加， 再次妊娠前需通过 B 超检查对子宫的恢复程度进行评估， 恢复良好后方可进行妊娠， 防止子宫破裂