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1、附件2职业健康检查表姓名_ 单位 单位电话 工号 编号上岗前 ( 在岗期间() 离岗时 (填表日期 类别：职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名:性别:身份证号码:婚姻状况:总工龄:接害工龄:毒害种类和名称:用人单位签章年 月 日受检人签名年 月 日、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史二、急慢性职业病史病名:诊断日期:诊断单位:是否痊愈:三、月经史:经期（初潮停经年龄）周期四、生育史:现有子女人，流产次，早产次,五、烟酒史:死产.次，异常胎不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;六、其它七、症状项目年 月曰项目年

2、月曰1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27. 口渴61.关节痛28.流涎

3、62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32. 口腔异味66.33. 口腔溃疡67.34.咽痛医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注般情 况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听 力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经 系 统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常二颤病理反射其它九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞X 10 9中性%淋巴%单核%红细胞X 10 12/l血红蛋白g/L血小板X 10 9/l尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝 功 能ALTHBsAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：S 氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：P2 微球蛋白

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