昌宁高速公路安全表格.doc

1、南昌至宁都高速公路南昌至宁都高速公路建设项目办公室2013-12昌宁高速公路安全生产管理人员登记表序 号姓名性别身份证号职务证件编号发证日期联系电话备注合同段:承包人:编制:审核:昌宁高速公路特殊工种登记台帐共 页第 页 安表-01合同段:承包人:安表-03序 号姓名性别4-JL_r 亠 冈位（工种）持证 情况证件编号发证机关及 发证时间进场时间离场时间备注编制:审核:昌宁高速公路安全技术专项方案管理台帐序号方案名称及文号编制日期报送日期承包人技术负责人签名驻地办审核意见及日期报备情况备注编制:审核:安全措施（应急预案）方案报审表编号： 安表-04合同段：C9承包人：江西通威公路建设集团有限公

2、司致监理工程师：现报上_ 桥梁、隧道工程的桥、隧施工安全总体风险评估报告安全措施（应急预案）方案，请予审核和批准。承包人技术负责人（签名、公章）：日期：附件：桥、隧施工安全总体风险评估报告。专业监理工程师审查意见：审核人：日期：驻地监理工程师审查意见：审核人：日期：1、本表由承包人填报一式三份。2、项目办、驻地办、承包人各存一份。昌宁高速公路危险源登记台帐序 号危险源项目桩号及位置存在问题或隐患监控方法和 防治措施现场 负责人监控检杳 记录检杳人 签名合同段:承包人:安表-05编制:审核:日期:共 页第 页昌宁高速公路安全检查台帐序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检杳人签名备

3、注合同段:承包人:安表-06共 页第 页编制:审核:昌宁高速公路环保检查记录安表-07工程名称承包人检杳时间年 月曰检查负责人存在主要问题及整改意见：整改 情 况整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因：复查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全检查记录安表-08工程名称承包人检查时间年 月曰检查负责人存在主要问题及整改意见:整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因:驻地办对整改后的复查情况:昌宁高速公路安全隐患整改台帐序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患的整改措施检杳人备注合同段:承包人:安表-09共 页第 页编制:审核:昌宁高速公路安全隐患整改通知单合同段:承包人:编号:安

4、表-11工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题:整改意见:签发人日期:承包人签收日期:合同段:昌宁高速公路安全隐患整改附单承包人：安表-10-1现场隐患照片:存在问题:图文照片存在问题:注：本表可续页。工程名称检查日期昌宁高速公路安全隐患整改结果回复单合同段:承包人:编号:安表-12工程名称起讫桩号存在问题整改情况:整改后自查结果:项目负责人:复查意见:监理工程师:复查意见:驻地监理工程师:注：如项目办下发安全隐患整改单复查意见加项目办一栏。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复附单合同段:承包人:安表-11-1工程名称检查日期现场隐患整改后照片:隐患整改采取的处理措施： 现场隐患整改后

5、照片:隐患整改采取的处理措施：注：本表可复页。昌宁高速公路电工日巡查记录台帐序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检杳人签名备注合同段:承包人:编制:审核:共 页第 页安表-12合同段:昌宁高速公路电工日巡查记录承包人：第页共 页安表-13工程名称巡查日期天气情况检查人巡查内容:存在问题或隐患:整改方法和措施:整改人:整改时间年 月 日昌宁咼速公路特种设备安检台帐序号设备名称型号进场时间安检日期检测单位名称安检结果（证书编号）下次安检时间退场时间合同段:承包人:安表-14编制:审核:昌宁高速公路特种设备检修台帐序号计划检修时间设备计划检修内容检修时间检修结果验收人签名检修人签名操

6、作人员签名安全管理人员签字合同段:承包人:设备名称:规格型号:安表-15编制:审核:昌宁高速公路安全生产施工措施费审核汇总表申报年月:安表-16合同段:承包人:序号费用名称规格单位承包人申报监理与业主审核数量单价金额（元）数量单价金额（元）合计承包人意见:日期:日期:承包人:监理小组意见:监理组长:驻地办意见:安全监理工程师:项目办意见:日期:驻地监理工程师:日期:工程处:日期:分管领导:日期:-17 ）。注：每期计量需附上所计月份安全生产措施费现场核验表（安表昌宁高速公路安全生产施工措施费现场核验表序号费用名称规格单位数量单价金额（元）使用时间使用地点 或桩号金额对应发 票号对应影像 资料编

7、号备注承包人意见：承包人：时间：监理小组意见：现场监理工程师：时间：驻地办意见：安全监理工程师：时间：合同段:承包人:安表-17注：1、所有证明材料需加盖项目经理部和驻地办公章。23、验收核实无误后现场监理及安全专监应在证明资料上遂页签字确定。、承包人每月25日前进行一次申报，实行“一月一核”制。昌宁高速公路安全生产专项资金年 月使用计划表序号费用项目规格单位数量单价金额（元）备注承包人意见：时间：驻地办审核意见：安全监理工程师：时 间：合同段:承包人注：承包人使用计划在每月5号前申报。安表-18昌宁高速公路安全生产施工措施费使用台账序号费用名称规格单位数量单价金额（元）使用时间使用地点或桩号

8、领用人登记人登记时间对应发票号证明材料备注合同段:承包人:审核:时间:安表-19编制：。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资购置登记台帐序 号物品名称规格型号购置数量单价金额凭证号领用部门购置日期合同段:承包人:审核:共 页第 页安表-20编制：。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资领用登记表序 号物品名称规格型号领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况合同段:承包人:审核:编制：。注：承包人在每月月底前完成当月登记。共 页第 页安表-21昌宁高速公路“单元预警法”实施记录表合同段:承包人:共 页第 页 安表-22日期工程项目预警 单兀影响因素事

9、故类型预警级别防范措施施工工艺施工环境施工气候一般 （蓝）较重 （黄）严重（橙）特别严 重（红）审核:编制:昌宁高速公路安全生产会议台帐序号会议时间会议地点会议主题主持人合同段:承包人:编制:审核:共 页第 页安表-23昌宁高速公路安全生产会议记录合同段:承包人:页第 页 安表-24会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表会议主题内容纪要:昌宁高速公路安全生产会议签到表日期参会主题序号姓名职务部门/施工队联系电话合同段:承包人:审核:时间:编制： 注：到会人员如实填写，不得他人代签。共 页第 页 安表-25昌宁高速公路安全技术交底登记台帐合同号:承包人:共 页第 页 安表-26序 号

10、交底内容日期交底人交底对象所属班组负责人联系电话编制:合同段:审核：昌宁高速公路安全技术交底 承包人：第 页共页安表-27编制:审核:工程名称班组交底人交底地点被交底人交底内容:序号培训时间培训地点培训内容主讲部门主讲人受培部门受培人数负责人昌宁高速公路安全教育培训台帐合同段:承包人:编制:审核:安表-28昌宁高速公路安全教育培训记录合同段：C9承包人：江西通威第页共 页安表-30培训日期培训时间培训地点培训对象授课教师授课方式培训内容:参加人员:培训结果:负责人:编制:审核：昌宁高速公路班前会记录及签到表合同段:承包人：安表-32时间班组主持人序号人员签到序号人员签到113214315416

11、517618719820921102211231224会议内容：记录人昌宁高速公路安全事故报告合同段:承包人:编号:安表-36工程项目报告时间事故单位概况事故发生时间、地点及现场情况事故简要经过人员伤亡及初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间昌宁高速公路安全演练记录组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练 人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填报人日期安表-33南昌至宁都高速公路施工安全年 月曰）工程名称:南昌至宁都高速公路施工单位: 安全员:日期今日主要工作内容施工安全天气安全员有无事故发生:有 无 年 月 日事故简要情况每工点是否召

12、开班前会：是 否 现场存在隐患隐患整改情况施工安全注：采用正反面打印，各单位自行印制。0昌宁高速公路上报（下发）安全文件台帐安表-34日期编号主题上报（下发）单位备注编制:复核:安表-35南昌至宁都高速公路民工管理花名册XX合同段昌宁高速公路建设项目 XXX标段民工信息注册表施工队名称:负责人:联系电话:第页共页序号姓名人员 性质 （雇佣 或派遣）相片性别居住 地身份 证号工种合同 期限用工 时间薪酬标准（元/月）工资 支付 方式薪酬 每月 支付 时间是否 办理 人身 意外 险联系 电话身份 证正面身份 证反面编制:审核:昌宁高速公路建设项目 XXX标段民工集体签约信息一览表合同编号:施工队名

13、称:负责人:联系电话:第页共页序号姓名人员性 质（雇佣 或派遣）性别身份证 号工种用工时 间薪酬标 准（元/ 月）工资支 付方式薪酬每 月支付 时间是否办 理人身 意外险联系 电话签字（加按 手印）编制:审核:昌宁高速公路建设项目年 月XXX项目民工工资核算表序号施工队姓名身份1工资核算本月累计1签字（加标段：（公章）第页共页证号计日制计件制实发实发按手印）工作日工资标准核算工资完成 计件量计量 工资额核算 工资量编制：审核：昌宁高速公路建设项目第期民工工资预存统计表第页共页标段合同约定额扣除比例本期计量 支付金额扣除比例追加保证金合计年月备注昌宁高速公路建设项目 XXX标段离场信息统计表序号

14、姓名性别工种合同 期限用工 时间离场 时间履约 情况薪酬 标准有无 欠薪是否办 理离场 相关手 续签名（加按 手印）备注施工队名称:负责人:联系电话:第页共页编制:审核:标段安表-36南昌至宁都高速公路安昌宁高速公路XX驻地办年 月 日昌宁高速公路安全生产隐患排查治理情况统计表(2013年 月)排查治 理隐患 企业单 位一般隐患重大隐患累计落实治理资金排查一般隐患其中：已 整改整改率排查治理重大隐患列入治理计划的重大隐患排查重 大隐患其中：已 整改整改率列入治 理计划 的重大 隐患落实治 理目标 任务落实治 理经费 物质落实治 理机关 人员落实治 理时间 要求落实安 全措施 应急预案（家）（项

15、）（项）(%)（项）（项）(%)（项）（项）（项）（项）（项）（项）（万元）1234567891011121314公路企业填报单位：审核人:填报人:填报日期：2013年 月曰联系电话:注：1、公路企业指所驻地办管辖的施工单位数量。2、表中的数据关系为“列入治理计划的重大隐患”小于或等于“排查重大隐患”减“其中：已整改销号”，“落实治理目标任务”、“落实治理经费物资”、“落实治理机构人员”、“落实治理时间要求”、“落实安全措施应急预案”分别小于或等于“列入治理计划的重 大隐患”。昌宁高速公路安全生产执法行动情况统计表表二(2013年 月)审核人:填报人:联系电话:填报日期：2013年 月曰填报单

16、位（盖章）：开展执法行动情况合计无证或证照不 全从事建设、 生产、经营的关闭取缔后又 擅自建设、生 产、经营的违法建设项目 安全设施“三 同时规定的"谎报、瞒报 事故的重大隐患隐瞒不 报或不按规定期 限予以整治的不按规定进行 安全培训或无 证上岗的拒不执行安全 监察指令、抗 拒安全执法的其他非法违法 建设、生产、经营的（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）12345678公路施工注：开展执法行动情况合计 =1+2+3+4+5+6+7+8项项目名称:隐患编号隐患名称隐患等级临界危险特征昌宁高速公路安全事故隐患排查治理情况表表三整改或防控期限整改或防控措施应急预案制定情况

17、施工负责人施工专职安全安全监理工程业主监督人验收时间销号时间审核人:填报人:联系电话:填报日期：2013年 月曰注：隐患编号方法：项目简称 +合同段+编号。如：昌宁高速公路A1合同段第2个事故隐患，编号为“昌宁 A1合同段002号”。简写昌宁 A1-002。昌宁高速公路安全生产隐患排查结果汇总表表四六、工作经验总结（附页）、隐患排查项目数桥梁（）座、隧道（）单洞座、高边坡（）处、万吨级海港码头（）座、500吨级以上内河码头（建设（）家,设计（）家，监理（）家，施工（）家，其它（）。）座、船闸（）座、航电枢纽（）座、等级航道（）公里。二、从业单位发文简报（件）三、督查情况）、整改通知（件）（）、

18、通报企业（家）（）、按合同规定处罚（）、行政处罚（笔）（）、停工项目（数）（）、检查派遣人次（);管理制度（）。四、排查出的隐患数（总数:条）;其中：涉一般隐患（）、较大隐患（）、重大隐患（）、特别重大隐患（） 及以下各类工程的重特大隐患有:隧道：坍塌（）、涌水突泥（）、瓦斯爆炸（）；桥梁：支架垮塌（）、基础塌陷（）、高处坠落（）、吊装失稳（高边坡：坍塌（）、高处坠落（）；边通车边施工及交叉工程施工衍生的事故隐患（）；爆破工程引发的事故隐患：（）；施工临时用电使用不当引发的事故隐患:施工驻地选择不当引发的事故隐患：（）。针对以下指标，在督查中发现安全生产管理问题较多的是（打V）：安全生产责任制（）、三类人员证书（）、安全培训及技术交底（危险性较大工程的专项施工方案（）、应急预案及演练（）、现场临时用电设施（）、）、是否建立重大隐患数据库（打V）（);现场机具设备检验情况（）、人员安全防护措施（）、施工现场安全警示标志问题安全生产费用（）、其他（）；