静脉营养支持疗法与护理

1、静脉营养支持疗法与护理临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养就是指通过静脉途径 提供人体代谢所需得营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均 需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就就是静脉营养支。一、静脉营养槪述（一）什么就是营养？营养就是人体接受与利用一些必需得原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命得需 要。营养需求与营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。（二）营养不良得分类临床上将营养不良分为三种类型:消瘦型营养不良、低蛋白血症型营养不良与混合型营养不 良。临床上大部分危重病人得营养不良就是应激引起得低蛋白血症

2、型营养不良，有些就是恶 性肿瘤引起得恶性营养不良。（三）营养支持目得营养支持得目得就是通过消化道以内或以外得各种途径及方式为病人提供全而、充足得机体 所需要得各种营养物质，达到预防或纠正热量一蛋白质缺乏所致得营养不良得目得，同时起到 增强病人对严重创伤得耐受力，促进病人康复得作用。其中危重病人合理营养供给目得就是 维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。（四）静脉营养得概念营养支持分两大类:肠内营养与静脉营养支持。其中静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养, 主要就是通过胃肠外途径为病人提供所需得营养素、完全静脉营养（完全胃肠外营养TPN） 就是指静脉输入就是病人摄取营养得唯一途径,它提供病人所需要得全

3、部营养素、二、静脉营养得适应症（一）静脉营养疗效显著得适应证1. 胃肠道梗阻:喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻；2 .胃肠道吸收功能障碍:短肠综合征:小肠疾病:放射性肠炎,严重腹泻；3、重症胰腺炎:此类病人因先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证；4、高分解代谢状态:大而积烧伤、严重复合伤、感染等；5、严重营养不良:蛋白质一热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。（二）静脉营养支持有效得适应证1、大手术、创伤得围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发 症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严

4、重营养不良者需在术前进行营养支 持71 0天;预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养支持, 直至病人能有充足得肠内营养或进食疑。2、肠外痿:在控制感染充分与恰当得引流情况下，营养支持已能使过半数得肠外痿自愈，确泄 性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可减少胃肠液分泌及痿得流量,有利于控制感 染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症与死亡率。3、炎性肠道疾病:溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、 肠道梗阻及出血等，肠外营养就是重要得治疗手段。可以缓解症状、改善营养,使肠道休息, 利于肠粘膜得修复。4、严重营养不良得肿瘤病人:应于术前

5、71 0天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用 肠内营养或恢复进食为止。5、重要脏器功能不全:包括:肝功能不全;肾功能不全;心、肺功能不全等病人，因合并蛋 白质-能量混合型营养不良。三、静脉营养物质得选择总得来说，营养物质从四个方而来进行选择，包括能源物质、蛋白质、水与电解质、维生素与 微量元素、常用得营养物质就是七大营养素:蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、 微量元素与水、临床上更多得将其分为三大营养素与三小营养素，英中三大营养素包括氨基 酸、葡萄糖、脂肪乳剂。三小营养素包括电解质、微量元素与维生素。可见,营养支持需要 全面均衡得营养物质得供给，机体才能维持营养平衡。（一）全静脉营养

6、液得配方一般有三种类型，包括:临床上常用三升袋配置得“全合一”配方;由生产厂家提供得全静脉营 养液隔膜袋;另一种就是分别输注得，分别输注多见于部分静脉营养支持。（二）配制“全合一"静脉营养液得顺序1 O首先将微疑元素与电解质制剂分别加入氨基酸液内。2。然后将磷酸盐制剂加入匍萄糖液内、3、再将配制好得氨基酸溶液及配制好得匍萄溶液同时混入三升袋内，肉眼检查三升袋 内有无沉淀生成。4、再用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后再加入脂肪乳内、5。最后将配制好得脂肪乳加入已装有混合好氨基酸与匍萄糖得三升袋中。四、营养液得输入方式营养液得配制需要在洁净台或药物配制中心完成。全静脉营养液输注途径就是

7、通过中心静脉 与周围静脉进行输注得、以下就是中心静脉与周围静脉输注营养液得优缺点对比。（一）中心静脉营养中心静脉输注营养液得优点就是:能够提供较髙得热量需求;能够耐受较大得输液体积;能够 耐受较髙浓度得输液;可应用于长时间得胃肠外营养。但它得缺点就是:并发症较多，而且比较 严重;需要配置三升袋;需要管道得特殊护理;费用较髙。（二）周围静脉营养周羽静脉输注营养液得优点就是:简便，容易操作;并发症少;很多病人都容易接受;费用较少。 它得缺点就是:因为输液速度得影响，而使输液容疑受限，容易引起静脉炎。静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别就是长期需要静脉营养支持得病人。五、静脉营养并发症得预防及

8、其护理长期静脉营养支持引发得并发症较多,而且较为严重，临床上应以预防为主。常见得并发症有 静脉穿刺与置管有关得主要并发症、代谢并发症、感染并发症三大类。（一）静脉穿刺与置管有关得主要并发症主要包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位与静脉炎等。1。气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时,应考虑 气胸得发生。胸部X线检査可明确诊断。临床可根据气胸得严重程度，给予继续观察、胸腔 抽气减压或胸腔闭室引流、2。血管损伤:在同一部位反复穿刺时易损伤血管，表现为出血或血肿形成，应立即退针，局部压 迫止血、3。胸导管损伤:发生于左侧胸竹下穿刺时，发现有淸凉得淋巴液渗

9、出应立即退针或拔除导管, 偶尔可以发生乳糜痿，少数需做引流或手术处理。4。空气栓塞:发生于静脉穿刺苣管时，故锁竹下静脉穿刺时，致病人于平卧位，置管成功后，及时 连接输液通道，输液过程及时更换液体，输液结朿应及时封管。一旦考虑空气栓塞，立即致病人 左侧卧位，头低足髙。5。导管移位:锁許下或头静脉穿刺置管时，导管可错入同侧颈内或颈外静脉，或因导管固左不 佳而移位。X线可明确导管位置，导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀,若位于颈部则出现呼 吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管与局部处理、6。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，主要原因有两个,第一个原因主要就是输液得 血管腔小，髙渗营养液不能

10、得到及时得稀释，化学损伤血管内皮。第二个原因就是置有导管得 静脉跨越关节时,导管与静脉臂得接触，致静脉受到机械性损伤，输液部位可见静脉成条锁状, 瘢印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收得具有抗凝消炎作 用得软膏后，可以逐步消退。(二) 代谢并发症代谢有关得并发症包括高血糖、低血糖、酮性髙渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、高氯性代谢 性酸中毒、肝功能异常与胆囊瘀胆、肠粘膜萎缩与肠细菌移位等。1。高血糖:应激情况下，机体对糖得利用率下降，若短时间内输入大量俩萄糖可发生高血糖。 防治得方法有以下四点：(1)降低匍萄糖输注速度;(2)要在肠外营养时应用脂肪乳剂，满足部分 能量需求

11、,减少葡萄糖得利用;如果发生高渗性高血糖症，应立即停止肠外营养，并纠正髙渗 状态,输注等渗或低渗盐水，加用胰岛素，补充胶体，维持人体得血容量，控制血糖浓度在1 1 mmol / L以下;(4)对于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素 得病人应特别注意,防止髙血糖及高渗性非酮性昏迷、2。低血糖:低血糖引起昏迷常就是静脉营养支持过程中外源性胰岛素给予过多所致,若停用 静脉营养支持后出现低血糖，则就是静脉营养支持使体内胰岛素分泌增加，而外源性糖突然中 断得结果，所以在静脉营养支持得过程中，必须监测血糖与尿糖得水平。静脉营养应持续慢速 滴入，停用静脉营养时应输入等渗糖溶液作为过渡

12、。3. 酮性髙渗性昏迷:糖输入过多、过快，不仅引起高血糖，若血糖过高，高于3 3 mmol/L,高渗使 水从细胞内与组织间隙转移至血管内,出现高血容量与高渗性利尿，进行性细胞脱水，脑细胞 首当英冲,而酿成昏迷。预防措施就是输入静脉营养时应限制糖输入速度与监测血糖水平,一 旦发生即停输高渗糖而改用低渗盐水,以降低血液渗透压。另外使用胰岛素与补钾。4. 代谢异常:包括必需脂肪酸缺乏症、高脂血症、高氨血症、代谢性酸中毒、水电解质失衡 等、5、脂肪肝:输入过多匍萄糖，不及时利用而转化为脂肪，沉积于肝脏。此外长期输入过多脂 肪乳剂也可发生脂肪肝。6。高氯性酸中毒:含盐酸盐得复方氨基酸输入过多，日久可以致

13、高氯性代谢性酸中毒，以磷 酸盐取代盐酸盐，则很少发生这种并发症。7。肝功能异常与胆囊瘀胆:通常就是输入糖过多,引起脂肪肝与氨基酸溶液中某些分解代谢 产物损伤肝脏得结果、若原先肝功能不正常得病人，输入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸 居多得溶液，改变了与支链氨基酸得比例,可引起脑病。8、肠粘膜萎缩与肠细菌移位:胃肠粘膜萎缩不仅就是静脉营养使肠道长期废用得结果，另外 得原因就是传统得静脉营养氨基酸溶液中缺乏一种对肠道粘膜有特殊营养作用得谷氨酰胺、 肠粘膜萎缩使屏障受损，肠内细菌与毒素可移出肠外,就是全身性感染潜在得原因之一。(三) 感染性并发症包括穿刺部位感染与导管性感染。穿刺部位得感染，在宜管后数

14、天或数周后出现，表现为穿刺 部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染得原发灶、导管性感染常见原因为病人免疫力低下, 静脉穿刺置管、局部护理与营养液配制时无菌操作技术不严格等、六、静脉营养支持护理(一)心理护理护七在整个治疗过程中应认貞细心得做好解释工作,讲解静脉营养治疗得目得、临床意义、 安全性，耐心得解答病人提出得问题,消除病人焦虑与恐惧，以取得病人与家属得理解，使其能 积极配合治疗。(二)输液得护理静脉营养支持治疗过程中护士应严密监测病情变化，维持水电解质得平衡。1。维持血糖稳左与电解质于正常范国内:严密观察病人得神志、生命体征以及尿疑得变化。 每天抽血检查血糖与电解质酸碱平衡情况。2。控制输

15、液速度:按计划2 4小时恒速输营养液有利于营养成分得吸收与利用。3、加强导管护理:(1)局部护理:静脉穿刺点每天要消毒、更换敷料一次，有污染及潮湿时应及 时更换;(2)注意局部得观察:观察并记录局部皮肤情况，就是否有出血、失血以及红肿、热痛、 脓性分泌物等炎症反应;(3 )妥善固左导管，防止脱管;(4 )保持管道通畅:输液结朿时应及时正 压封管，每次输入静脉营养溶液后及时用生理盐水脉冲式冲管，不可由此途径给任何药物或者 抽血;(5)严格执行无菌操作:每天要按无菌操作技术要求更换输液管、溶液以及过滤器、4、并发症得护理:应激时监测相关指标及检测结果，以便及时调整配方及输注速度。其次穿 刺置管后24小时内要密切观察病人就是否有胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍，以确左有无气 胸、血胸、血管神经损伤等并发症发生。5. 输液管道系统护理:口径为0、2 2微米得终端过滤器可完全阻挡病毒以外得所有得微生 物通过，滤过各种微粒，而且可以防止菌血症及肺栓塞，提高安全性，应用时要检査过滤器就是 否完好，就是否被堵塞或破裂，一旦发生异常应及时更换，正常情况应2 4小