肝癌外科手术风险与疗效分析

1、    肝癌外科手术风险与疗效分析        临床资料1.一般资料：自1991年7月-1997年12月我们手术治疗了原发性肝癌148例。分为2个阶段：第一阶段(1991年7月-1995年12月)手术治疗76例，第二阶段(1996年1月-1997年12月)手术治疗72例。148例中，男性121例、女性27例，年龄(48.42±9.84)岁。小肝癌(5cm)22例，大肝癌(5cm)126例；HBsAg(+) 90例，肝硬化95例；Child-Pugh分级：A级105

2、例，B级43例；肝切除方式：肿瘤5cm，行联合肝段切除12例，局部切除10例，肿瘤5cm，行右三叶肝切除6例，右半肝切除31例，左三叶肝切除5例，左半肝切除37例，联合肝段切除12例。常温肝血流阻断肝切除51例，阻断时间(14.5±6.34)min。2.观察指标：术中损伤：见表1，术后并发症：发生率32.43%(47/148)，其中上消化道出血3例、腹内渗血5例，急性腹水21例，急性胸水19例，呼衰4例，肾衰2例，胆瘘1例。3.统计学处理：术中损伤、并发症发生率以2检验。表1148例肝癌肝切除术中损伤情况比较组别手术例数损伤合计肝右静脉肝中静脉右后下静脉下腔静脉胆总管膈肌1991.7

3、-1995.127656211*11742(第一阶段)1996.1-1997.1272220101116合计14878212128582=13.8421，P0.05。*含术中死亡1例 肝切除术是根治肝癌较好的疗法已无可争议。但如何处理好肝癌根治原则、无瘤技术与肝切除手术风险如术中血管损伤、肝切除量之间的关系，直接影响手术疗效。作者结合临床实践进行了探讨。讨论1.手术技法的成熟与规范是减少术中损伤的关键因素。手术操作挤压肝癌组织可能促使癌细胞扩散，因此，肝癌切除有别于肝脏良性肿瘤切除，必须贯彻无瘤技术，预先结扎肿瘤周边的输入、输出血管，血管损伤机会增大，手术难度加大。本研究结果表明，肝静脉、下腔

4、静脉(IVC)等损伤多发的原因，与肿瘤邻近或侵犯血管，肝切除前预先分离、结扎肝右静脉、肝短静脉，钳夹法切肝时盲目操作损伤肝中静脉主干有关。在处理1例肿瘤侵犯IVC病人时，由于未预置全肝血流阻断带，当游离肿瘤时发生IVC损伤大出血死亡。第二阶段总结了前段工作的成功与不足，改进了手术操作技术，加强了精细解剖，血管损伤显著减少。我们体会，正确手术切口，宽敞的术野显露，直视下仔细操作，按照肿瘤位置不同灵活采用不同的血管处理技术，是预防血管损伤的关键。例如：对右叶巨大肝癌合并IVC侵犯病人，我们采取气管内插管与硬膜外麻醉，充分松弛腹肌；选择上腹“人”字切口，以悬吊式拉钩显露术野；进腹后先预置全肝血流阻断

5、带1，然后按规则性右半肝切除方法，于右半肝游离后，先解剖肝门右切迹，在游离、结扎肝右肝动脉、门静脉右支后，再于镰状韧带与冠状韧带交界处的右侧稍加分离，辨清右肝静脉的位置后，轻柔托起右肝，以左手食中指轻抵IVC右侧壁，以IVC与肝表面缺血线为标志完成肝切除。如需进行右三叶切除，只须在右半肝游离及右侧门蒂、肝右静脉处理后，充分显露左肝动脉，门静脉左支和左胆管，确切辨认后加以悬吊保护，以防切肝时损伤。左三叶切除亦与之相仿。一旦IVC受肿瘤侵犯必须部分切除或术中损伤IVC或肝短静脉时，可按入肝血流?肝下IVC?肝上IVC顺序抽紧阻断带，实行常温下全肝血流阻断，在无血状态下以3/0-4/0无损伤线进行缝

6、合修补。这样手术不仅符合无瘤原则，避免了肝短静脉的逐支处理，出血少，而且操作简便、安全可靠。术中主肝静脉损伤的处理：对已横断、无须保留者，可采用长弯针7号线连同血管的远、近端与部分肝组织作“8”字缝扎。对部分撕裂必须保留者，可采用无损伤缝线连续缝合修复血管壁损伤。当肿瘤侵犯膈肌、须分离或切除部分膈肌组织时，易发生膈肌损伤。由于我们采用气管内插管麻醉，只需行膈肌破口外翻缝合、待右肺充分膨胀时收线打结即可，无气胸之虞。不必放置胸腔引流。本组术中无门静脉损伤与肝断面大出血发生，原因可能与我们采用直视下仔细解剖分离静脉分支的方法，及在肝断面脉管结扎处理后，加作褥式交锁缝合或对拢缝合有关。2.术前对肝储

7、备功能的评估不能代替术中肝脏病变状况的判断。手术并发症的发生除去手术操作技术欠缺外，病人肝脏病变状况、功能储备难以耐受相对较大的肝切除量也是主要的因素。我们在“大肝癌病人血清甲状腺激素水平与肝储备功能关系的前瞻性研究”时，按肝脏病变的轻度、中度、重度2计分多元回归分析发现，肝切除术后并发症的发生率及严重度与肝脏病变状况、Child-Pugh分级呈正相关，中、重度肝硬化者难以耐受半肝切除甚至局部切除。如第一阶段有3例病人术后死亡：1例系巨大右肝癌伴小结节性硬变行右半肝切除，术后死于凝血功能障碍、腹内大量渗血；1例系左侧大肝癌伴肝硬化行左半肝切除、术后死于以呼吸衰竭为主的速发型多器官功能障碍综合征

8、；1例系右前叶小肝癌伴肝硬化行局部切除，术后死于进行性黄疸、腹水、肝功能衰竭。我们根据对肝癌根治标准3，肝脏病变及功能状况的综合评估进行肝切除量的个体化调整，在根治标准允许范围内，尽可能减少肝切除量、缩短术中肝血流阻断时间、减少术中出血量，使手术并发症的发生率显著下降，并且无手术死亡发生。我们认为，尽管对肝癌病人进行肝切除手术风险较高，且还有许多难以预测的并发症发生，手术技术的成熟与规范，根据病人肝脏病变状况、储备功能进行个体化肝切除，是现阶段降低手术损伤与并发症，提高疗效的重要因素。作者单位：王劲（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）耿小平（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）熊奇如（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）余宏铸（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）孙杨忠（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）张宗耀（230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院）参考文献：1耿小平，张宗耀.简化经腹全肝血流阻断术.肝胆外科杂志，1995，3：54-57.2文天夫，郑光琪，孟宪钦，等.糖耐量和胰岛素分泌试验对预测肝癌手术风险的价值.中华外科杂志，1989，27：597-600.3Okamato E, Tanaka N, Yamanaka N, et al. Results of su