肾上腺增生性高血压的诊断和外科治疗

1、综述肾上腺增生性高血压的诊断和外科治疗张德强1 赵军1摘要 肾上腺增生是继发性高血压的病因之一,在病理学上可分为肾上腺皮质增生、肾上腺髓质增生和肾上腺皮质髓质增生三种类型。肾上腺增生性高血压的诊断必须建立在肾上腺激素分泌增多的生化证据基础之上,确定肾上腺皮质增生的A CT H 依赖性和形态学诊断对治疗方式的选择具有重要意义。手术治疗是首选的治疗方式,对增生明显侧肾上腺进行后腹腔镜单侧切除、辅以术后严密观察的分期手术是较为合理的临床选择。关键词 肾上腺增生;高血压;诊断;肾上腺切除 中图分类号 R586 文献标识码 A 文章编号 1001 1420(200511 0705 031华中科技大学协和

2、医院泌尿外科(武汉,430022审校者肾上腺源性高血压是继发性高血压最主要的原因之一。主要包括肾上腺肿瘤和增生两大类病理类型。由于肾上腺肿瘤具有更显著的临床表现、生化异常及影像学特征,其诊疗技术已日趋成熟。而肾上腺增生一直被认为较为少见,在诊疗方面均存在相当的困难,未得到相应重视。随着近年诊断技术的不断提高,肾上腺增生的发现率不断升高,例如特发性肾上腺皮质增生(Idiopathic Adrenal H yperplasia,IAH 已占原发性醛固酮增多症患者的60%以上,而后者几乎占到全部高血压人群的5%13%!1,这使人们意识到肾上腺增生在继发性高血压诊断中的重要性。肾上腺增生性高血压特指病

3、理学基础为肾上腺增生的肾上腺源性高血压。本文将对肾上腺增生的概念、诊断和外科治疗进行系统性综述。1 肾上腺增生性高血压的概念1.1 肾上腺增生与高血压的关系病理研究表明,随着年龄增长,肾上腺皮质有发生不同程度的结节性增生的趋势,在尸检中十分常见。Do bbie (1969与Reinhar d !2在不同时间和人群分别进行的连续尸检研究中,肾上腺皮质结节性增生的发现率分别为64.6%和53.7%,并且发现肾上腺皮质结节增生与高血压无关,而与肾上腺包膜血管病理相关。由此推断,年龄增长或其他原因引起肾上腺皮质血管动脉硬化,导致局灶性缺血性病变,皮质节段性萎缩,刺激下丘脑 垂体 肾上腺轴,A CT H

4、 代偿性分泌增多,促使周围皮质细胞增生,分泌亢进,形成结节。发生结节增生的肾上腺皮质功能可能正常、低下或者亢进。在Dobbie 的研究中,肾上腺增生中高血压的发生率为50%。因此,肾上腺皮质结节增生可以是肾上腺衰老的表现之一,并不必然导致肾上腺功能亢进及高血压的发生。高血压作为肾上腺功能亢进的表现之一,与肾上腺增生这一形态学概念并不存在必然联系。肾上腺增生性高血压的诊断必须建立在肾上腺激素分泌增多的生化证据基础之上。1.2 病理类型705 临床泌尿外科杂志2005年11月第20卷第11期一!4。回顾文献发现,多数已报道的ACM H以AMH以主,临床表现及激素生化均与之相符,肾上腺皮质增生仅表现

5、在形态学上,因此可能相当部分已报道的ACM H是AMH并发肾上腺皮质衰老性改变,后者对于肾上腺功能亢进及高血压形成并无特别意义,这是ACMH的另一种可能解释。2 临床表现与诊断2.1 临床表现肾上腺增生根据过量分泌的激素不同分为皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症三种临床类型。高血压是其共同的临床表现。各种类型的典型临床特点在此不再赘述。值得注意的是,相对于肾上腺肿瘤,增生患者病程偏长,临床表现较轻或隐匿,部分皮质增生患者可仅表现为高血压,而无其他典型临床症状,称为亚临床型皮质醇增多症或原醛症。这可能与增生细胞激素合成酶活性较低有关。这一特点对肾上腺增生性高血压的诊断提出了更高的要

6、求。2.2 诊断对于每一位肾上腺增生性高血压患者,均需要明确三个问题,做出三个不同层次的诊断:临床诊断:是否存在肾上腺激素过量(功能亢进及过量激素的类型,主要通过临床表现与生化检查结果判断;%形态学诊断:病变是否为肾上腺增生及哪一侧肾上腺发生增生,术前主要依靠影像学检查推测,有待术后标本病理检查结果确定;&功能性诊断:肾上腺皮质增生是原发性还是继发性的,主要利用下丘脑 垂体 肾上腺轴的调控特点,选择相应试验判断,如能找到原发灶,诊断确立。肾上腺增生性高血压的准确诊断和治疗建立在对这三个问题的正确回答基础之上。2.3 诊断程序对所有临床怀疑肾上腺增生性高血压的患者,除血钾、血糖等常规生化

7、检查之外,都必须接受包括三种主要肾上腺激素(皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺或其代谢物在内的全面生化检查,包括筛查试验和确诊试验两方面,具体项目与其他肾上腺源性高血压的生化检查相同,以获得肾上腺功能亢进的实验室证据;所有患者还必须接受以CT为主的影像学检查,以判断是否存在肾上腺增生;诊断困难或有条件患者还可进行ECT同位素显影及介入检查,对确立诊断都有十分重要的参考价值。形态学诊断是确定手术治疗方案的基础。可采用的辅助检查包括:肾上腺影像学:是主要的诊断依据。肾上腺区富含脂肪组织,CT具有优于MRI的良好分辨率,是首选的影像学检查。M R则主要用于怀疑垂体肿瘤的患者;%ECT同位素显影能综合判断肾上腺

8、激素分泌的功能和定位,具有特别的诊断意义!5,6。目前临床较为可靠和普及的是131I M IBG全身嗜铬组织扫描,可显示具有高功能的嗜铬细胞瘤及髓质增生,文献报道其特异性可达97%100%;地塞米松抑制条件下进行的碘胆固醇肾上腺皮质显影由于难以分辨直径1.5cm以下的病灶,限制了其在临床的广泛应用;&双侧肾上腺静脉采血检查(Adr enal Venous Sampling, AVS:是公认最为可靠的原发性醛固酮增多症的定位诊断手段!7,能可靠地区分肾上腺皮质腺瘤和增生,并进行定侧诊断,准确率达95%以上。但这是一项有创检查,且其有较高的技术难度,对于诊断难以确定的病例可以使用,而不宜作

9、为首选或常规检查。对于肾上腺皮质增生,确定其增生是否为原发性直接影响患者治疗的选择与预后。皮质醇增多症中的ACTH依赖性判断主要有以下几种方法:大剂量地塞米松试验,口服第二日皮质醇分泌水平(血或尿检测不降至对照日的50%以下者为ACTH非依赖性;%血浆ACTH测定,A CT H依赖性增生患者血ACTH升高;&影像学检查,相关部位影像学(特别是MRI检查如发现分泌A CT H 的肿瘤支持ACTH依赖性增生。原发性醛固酮增多症中区分IAH和UAH可辅助肾素刺激试验,平卧时血浆醛固酮水平轻度升高,站立后其水平升高超过33%者支持IAH诊断。3 外科治疗3.1 外科治疗原则尽管部分肾上腺增生性

10、高血压可以用简单药物长期良好控制,肾上腺切除术仍然是此疾病的首选治疗方式,这是因为:肾上腺切除对大多数增生患者可起到治愈或明显改善高血压的效果,大大减少或消除长期服用降压药物带来的不便和副作用;%肾上腺增生性高血压治疗的理想目标并不仅限于控制血压正常,还应当消除过量肾上腺激素对机体产生的不良影响。例如研究发现醛固酮过度分泌除了造成血压升高之外,还可促进心血管的增生肥大、重新塑形、以及纤维化!8。以控制血压为目的的药物治疗往往并不能针对性拮抗过量激素的这些作用,在血压平稳的掩盖下,后果严重的病理过程仍然持续进行。肾上腺切除可直接纠正肾上腺激素分泌过量,阻断相应的病理学进程;&从经济角度,

11、一项对原发性醛固酮增多症患者的长期随访研究表明!9,手术治疗虽然一次性花费较高,但相对终生的药物治疗还是大大减轻了患者的经济负担。因此我们主张在无禁忌症的情况下,尽量采取肾上腺手术治疗。相对禁忌症主要是继发性肾上腺皮质增生患者:ACT H依赖性皮质醇增多症:患者应首先针对原发病,如进行垂体放疗或手术,辅以药物治疗,效果不佳时可考虑切除增生的肾上腺;%IH A:目706Journal of Clinical U rology,Nov2005,Vol20,No11前有学者认为其发病可能由垂体引起,但往往并不能发现并发垂体腺瘤,从而无法针对原发病,治疗以药物治疗为主。3.2 手术方式后腹腔镜技术自上

12、世纪末引入肾上腺手术以来,以其微创、精细、快速、安全等优点已迅速取代了传统的开放手术!10,成为本病患者最为理想的治疗选择。3.3 手术范围选择及预后对于单侧肾上腺增生(包括U AH和部分AMH患者,手术应切除患侧肾上腺;对于双侧肾上腺增生(包括大部分的AIMAH、PPNAD和AMH患者的手术范围,目前尚无定论。主要观点包括:双侧肾上腺全切,以保证手术效果,治愈率几达100%!11。此术式术后可出现Addison综合征,需终生肾上腺皮质激素替代治疗,影响生活质量,一旦遗漏或发生意外急症或创伤时容易出现肾上腺功能低下,甚至肾上腺危象,导致死亡;%肾上腺次全切(常保留肾上腺的15%30%及带蒂肾上

13、腺自体移植术,可保留一定肾上腺功能,多用于双侧AMH的治疗,取得了较为满意的疗效!12。但相关研究发现,肾上腺次全切术后早期血尿皮质醇水平可恢复正常,避免长期激素替代,但ACTH 刺激引起的皮质醇上升反应持续抑制,仍有发生肾上腺功能不全的危险;&对增生明显侧的肾上腺进行单侧切除、辅以短期激素替代和严密观察的分期手术可能是治疗双侧肾上腺增生更为合理的临床选择。对AIMA H的研究发现,增生的皮质细胞内的激素合成酶活性并不明显升高,甚至可能低于正常水平,一侧肾上腺切除可能完全纠正肾上腺功能亢进及其引起的高血压,甚至在少数病例导致术后肾上腺功能不全!13。在一项单侧肾上腺切除治疗AIM AH

14、的长期随访研究中!14,2名患者术后曾出现短期肾上腺功能不全,在平均78.8(30137个月的随访后,所有病例高血压均得到治愈或改善,血尿皮质醇均处于正常水平,对侧肾上腺亦未发现增大,证明切除增生明显一侧的肾上腺即可达到安全而有效的治疗效果。也有研究表明单侧肾上腺切除可用于双侧AMH的治疗,并取得了良好的近期疗效!15,但尚缺乏长期随访研究的支持。对于部分肾上腺切除,需要明确的是肾上腺部分切除仅是一种对症治疗的手段,无法逆转病理生理学改变,因此其手术效果在很大程度上取决于术后剩余肾上腺功能,以及是否进一步增生,分泌亢进,导致高血压持续或复发。所以术后长期规范地随访观察手术效果极为重要。单侧肾上

15、腺切除术后效果不佳、高血压仍未能理想控制者,可考虑切除另一侧肾上腺。参考文献1Lim P O,M acdonald T M.Pr imary aldoster onism,di ag nosed by the aldoster one to r enin radio,is a common cause o f hy per tension.Clin Endocr inol(Ox f,2003, 59:427-430.2Reinha rd C,Saeger W,Schuber t B.A dr eno co rtical no dules in po st mort em series.Dev

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