经皮冠状动脉腔内成形术后冠状动脉再狭窄的外科治疗

1、    经皮冠状动脉腔内成形术后冠状动脉 再狭窄的外科治疗        【摘要】目的探讨经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后冠状动脉再狭窄的治疗方法。方法分析25例PTCA术后冠状动脉再狭窄接受冠状动脉旁路移植手术(CABG)患者的PTCA前后的临床资料。PTCA后心绞痛症状未缓解者5例，术后2天至17个月复发心绞痛20例，平均再狭窄发生时间PTCA后4.6个月。一次PTCA后选择CABG者19例，2次4例，3次2例。除PTCA或支架部位处发生再狭窄外，5例狭窄以

2、远冠状动脉病变加重，2例出现左室室壁瘤。结果25例患者共移植旁路79支（平均3.2支），术后心绞痛症状消失。随诊14例，时间为215个月（平均7.7个月）。1例术后6个月出现胸闷，余无心绞痛，心功能级。结论PTCA后冠状动脉再狭窄的治疗方法应视冠状动脉病变分布特点而定，微创冠状动脉旁路移植术适应于前降支病变，其创伤小，远期疗效佳；多支弥漫性病变者应选择常规CABG充分血运重建，可获得满意的近、远期疗效。【关键词】血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；心绞痛；冠状动脉分流术 Surgical myocardial revascularization for post-PTCA coronary art

3、ery restenosisHU Shengshou，WU Hongbin，WU Qingyu（Department of Cardiovascular Surgery, Fu Wai Hospital and Cardiovascular Institute, Beijing 100037, China）【Abstract】ObjectiveTo assess the treatment selection of post-PTCA restenosis. MethodsTwenty-five cases of coronary angioplasty bypass grafting (CA

4、BG) after a post-percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) restenosis were investigated. After PTCA, unstable angina remained in 5 cases and angina appeared from 2 days to 17 months in 20 cases, the average time of restenosis was 4.6 months. CABG were done in 25 cases after PTCA (19 case

5、s after 1, 4 cases after 2 and 2 cases after 3 times of PTCA). Besides the stenosis recurred at the site of PTCA and stents, the lesion extended beyond the site in 5 cases and the left ventricular aneurysm appeared in 2. ResultsIn 25 cases bypass graft totaled to 79 vessels (average 3.2 vessels each

6、). After surgical treatment, all cases were free of angina and with heart function of grade - (NYHA). ConclusionsThis study shows that the treatment selection of post-PTCA restenosis should be circumspect. Minimarry invsive direct coronary artery by pass was recommended for single vessel restenosis.

7、 CABG would be the first consideration for restenosis of multi-vessels cases with diffuse lesion.【Key words】Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary;Angina pectoris;Coronary artery bypass 随冠心病介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的逐渐增多，然而其再狭窄问题也日益为人们所关注。再狭窄后的治疗包括药物治疗、再次PTCA、植入支架和冠状动脉旁路移植术（CABG）。本研究总结了25例PTCA

8、后再狭窄进行CABG前后的冠心病患者的临床表现，并从外科角度探讨冠状动脉再狭窄的手术方法选择和近期疗效。资料与方法我院自1996年12月至1998年11月间收治25例（19例来自外院）PTCA术后冠状动脉再狭窄患者进行CABG。男性24例，女性1例，年龄4072（平均55.7）岁，其中50岁以下的9例。合并高血压15例，糖尿病2例，血脂异常9例，既往有脑血管意外史2例。陈旧性心肌梗死12例（其中多次心梗4例），不稳定性心绞痛16例。心功能级9例，级13例，级3例。左心室射血分数为（62.3±10.8）%。PTCA后新发生心肌梗死6例，其中3次心肌梗死2例；稳定性心绞痛9例，不稳定性心

9、绞痛10例。心功能由级恶化至级6例。既往PTCA资料显示，25例PTCA患者，4例行单纯球囊扩张，21例行PTCA加支架，共放置冠状动脉内支架33枚，其中前降支19枚，回旋支5枚，对角支1枚，右冠状动脉8枚。25例患者中1次PTCA者19例，2次者4例，3次者2例。再狭窄时间以重新出现心绞痛症状开始计算，PTCA后心绞痛症状不缓解者5例，其余患者出现心绞痛症状时间为2天至17个月，平均再狭窄时间4.6个月，其中22例（88%）再狭窄发生在术后6个月内。PTCA后冠状动脉造影显示：单支病变4例，2支2例，3支19例(占76%)，包括左主干病变3例。病变类型为局限性病变18例，弥漫性病变（指同一支

10、血管存在2处以上病变）7例。与PTCA前对比，除PTCA或支架处冠状动脉发生再狭窄外，5例狭窄以远冠状动脉病变加重，2例出现左室室壁瘤。CABG术均为择期手术，4例为常温、非体外循环下行微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB），其余为低温、体外循环下常规CABG。主动脉阻断时间为25100 min（平均65.0 min），体外循环时间为50147 min（平均100.2 min）。共移植旁路血管79支（平均3.2支），其中应用内乳动脉23例次，桡动脉1例次，大隐静脉23例次。左室室壁瘤折叠术1例。结果25例无1例手术死亡。开胸止血1例，其余无并发症。所有患者术后心绞痛症状均消失，心功能级。随诊1

11、4例，时间为215个月（平均7.7个月），心功能均为级。2例因室性早搏而偶感心悸。1例非体外循环MIDCAB的前降支单支病变患者在术后6个月出现胸闷，其余13例心绞痛症状消失。5例行超声心动检查，左心室射血分数为（59.8±13.8）%，与术前大致相同。2例行同位素心肌灌注显像检查，发现原灌注缺损区有改善。讨论近年来，随着冠状动脉内支架的应用，冠状动脉再狭窄发生似有降低。局限病变植入支架后再狭窄率低于14%，复杂的病变再狭窄率可高达40501。PTCA后再狭窄多数发生在术后的36个月，远期发生的狭窄仅占4%。早期发生再狭窄与扩张部位血管壁回缩，血栓形成，以及远端血管狭窄等因素有关2。

12、此外糖尿病、残余狭窄（复杂病变）、长支架及一条血管内植入多个支架是再狭窄的危险因素。本组资料中多支病变者占84%，至少有5例患者PTCA术后心肌缺血症状不缓解或加重。另有10例患者一周内复发心绞痛，这明显与PTCA对多支血管病变血运重建不全有关。PTCA后再狭窄的外科治疗方法，一般PTCA后再狭窄处如为局限性可再行PTCA或CABG治疗；弥漫狭窄不是PTCA的指征3。Johnson等4指出，PTCA再血管化不彻底，术后发生的再狭窄和狭窄大于70%者，多数须要CABG。近年微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）治疗单支冠状动脉病变的移植旁路血管通畅率已与常规CABG没有差异5，6，并具有创伤小，

13、费用低的优点。由于前降支近端病变PTCA后再狭窄率高，再次PTCA疗效仍不肯定2，因此作者认为MIDCAB可作为治疗PTCA后再狭窄的单支病变患者的第一选择。本组中4例患者行MIDCAB取得满意的治疗效果。多支病变PTCA后再狭窄是选择再次PTCA还是CABG仍有争议，一般认为，一是PTCA治疗多支病变尤其是复杂病变，术后再狭窄发生率高7，二是CABG治疗多支病变的远期结果明显优于PTCA8，9。因此PTCA后再狭窄如多支病变的患者，不应再选择PTCA。本组有6例是多支病变患者PTCA后再狭窄，虽然再次PTCA治疗，其中1例1年内施行3次施行PTCA，在此期间发生了3次心肌梗死，导致患者心脏功

14、能及冠状动脉病变明显恶化。因此我们认为对左主干病变和多支弥漫性病变，特别是合并糖尿病患者PTCA后又出现再狭窄，不应再尝试PTCA而应优先考虑CABG。必须指出，PTCA后冠状动脉再狭窄患者行冠状动脉旁路移植术前，应考虑到PTCA后有加重冠状动脉病变的可能性，使可供旁路的冠状动脉远端变得细小或完全闭塞，影响血运重建术后旁路血管的通畅率和远期结果。本组病例中就有1例前降支病变在PTCA和支架治疗后远端血管明显较术前细小，外科施行内乳动脉旁路手术，术后尽管彩色多普勒证实桥通畅，但患者术后仍有心绞痛，其手术效果远较未作过PTCA行同类手术其他患者差6。PTCA后发生再狭窄，不稳定性心绞痛，近期发生心

15、肌梗死及心功能恶化发生率高，因此CABG围手术期的并发症发生率亦高。Kalaycioglu等10报道CABG前作过PTCA增加术后病死率和并发症。本组病例早期结果良好，但例数较少，对PTCA后再狭窄的患者接受CABG治疗后是否增加手术并发症和病死率仍有待大组病例的观察和进一步远期随访。 作者单位：胡盛寿（中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心外科，北京，100037）吴洪斌（中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心外科，北京，100037）吴清玉（中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心外科，北京，100037）朱晓东（中国医学科学院 中国

16、协和医科大学 阜外心血管病医院 心外科，北京，100037）参考文献1，中华心血管病杂志编委会，中国循环杂志编委会. 经皮经腔冠状动脉介入治疗的策略. 全国冠心病血运重建手术研讨会论文汇编. 1998. 1-16.2，Fleisch M, Meier B. Management and outcome of stents in 1998: long-term outcome. Cardiol Rev, 1999, 7: 215-218.3， Reifart N, Schwarz F, Hofmann M, et al. Balloon angioplasty of stent restenos

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