壶腹癌的超声诊断分型在外科治疗中的意义

1、    壶腹癌的超声诊断分型在外科治疗中的意义        【摘要】目的探讨壶腹癌超声诊断分型在外科治疗中 的临床意义。方法将31例经手术病理证实的壶腹癌根据超声表现分为3型：I型,胆总管 下段无肿块型； II型,胆总管下段小肿块型；III型,胆总管下段明显肿块型。各型均与手 术方式对照。结果31例中I型5例（16.1）,II型11例（35.5）,III型15例 （48.4）。 I型与II型合并手术切除率(100%)与III型的手术切除率(60.0%)比较差异有显著性意义

2、（P<0.01）。结论壶腹癌超声诊断分型对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率 以及估计壶腹癌的预后有重要的临床意义。【关键词】超声检查;胆管癌;瓦特氏壶腹 Significance of ultrasonic classification of carcinoma of ampulla of vat er in surgeryGAO Shangda,HE Yimi, LIN Liwu.(Ultrasound Department, Union Hospital of Fujian Medical University , Fuzhou 350001, China)【Abstract】

3、ObjectiveTo evaluate the clinical significance of ultrasonic classification of carcinoma of the ampulla of vater (CAV) in the sur gery. MethodsThirty-one patients with CAV confirmed by operation and patholog y were divided into I, II and III types by ultrasound,which were defined as no m ass,a small

4、 mass or a distinct mass detected in the lower segment of the common bile duct(CBD) respectively.ResultsOf the 31 cases,5 cases（16.1） and 11 cases（3 5 .5） belonged to type I and type II respectively,and 15 cases（48.4） belonged to type III. The excision rate of types I and II （100%, 16/16 ） wa s mark

5、edly higher than that of type III （60.0%, 9/15）（P<0.01）. ConclusionsThe ultrasonic classification of CAV is of great cli nical significance in further raising the excision rate and expecting the progno sis of CAV. 【Key words】Ultrasonography;Cholangiocarcinoma;Vater's ampulla壶腹癌一般体积较小，以往认为ERCP

6、的诊断率较高1,2。但B超作 为高分辨力、无创伤性并可多次反复对照检查的诊断方法，在对壶腹癌的诊断上具有其独 到的优势。因此，提高壶腹癌的早期超声诊断率，并根据不同的声像表现对其进行超声诊 断分型，对术前制定手术方案，进一步提高手术切除率以及估计患者的预后有重要的临床 价值。资 料 与 方 法31例壶腹癌患者为我院住院手术患者，其中男20例，女11例，年龄3479岁，平均 56 .36 岁。患者均有1周至半年以上不等的反复黄疸病史，31例均经 手术病理证实。使用仪器为Aloka 650、 1200等超声诊断仪，探头频率 3.5 MHz。壶腹癌超声分型标准：I型,胆总管下段无肿块型； II型,胆

7、总管下段小肿块型, 肿块直径小 于 2.0 cm或下段管壁增厚达 0.5 cm；III型,胆总管下段明显肿块型, 肿块直径大 于 2.0 cm。各型均与手术方式对照。统计学分析：因I型例数少，与 II型合并计算手术切除率，同时计算III型的手术切除率。 两样本率的比较应用2检验，以P<0.05为差异有显著性意义。结果31例壶腹癌超声探测均见胆囊肿大，肝内胆管扩张，胆总管扩张,直径 1.13.1 c m,平均 1.9 cm。31例中胰管扩张15例（占48.4），内径 0.41.0 cm ,平均 0.6 cm。超声表现为I型5例（16.1）,II型11例（35.5）,表现为胆 总管下段或见大

8、小约 1.0 cm左右的实性肿物突入（1），或见胆总管下端 1.0 2.0 cm长的管壁呈斜坡状增厚,约达 0.5 cm,致管腔末端呈漏斗状改变（2）。 III型15例（48.4），表现为胆总管下段管腔内见明显实性肿物，肿块直径 2.0 4.0 cm不等，其中8例突破胆总管壁，侵犯胰头、十二指肠壁，部分可见十二指肠气 体 被包绕于肿块内（3），饮水后右侧斜坐位，待水流入十二指肠降部后见十二指肠壁增厚, 超过 0.5 mm(4)。各型壶腹癌与手术方式对照见表1。    1壶腹癌II型胆总管下段见小肿块(箭头所示)   

9、0;2壶腹癌II型胆总管下段壁增厚呈漏斗状(箭头所示)     3壶腹癌III型胆总管下段明显肿块，包绕十二指肠 气体表131例壶腹癌超声分型与手术方式对照超声诊断分型例数手术方式胰十二指肠 切除术胆肠引流术胃肠吻合术I型55(100%)II型1111(100%)III型159(60.0%)*5(33.3%)1(6.7%) 合计3125(80.6%)5(16.1%)1(3.2%)     注:与I、II型合并比较,*P<0.01 从表1可见,I型与II型手术切除率高，二者合并手术切除率100%,与III型的手

10、术切除率(60 .0%)比较差异有非常显著性意义（P<0.01）。III型中行切除术的9例中有3例肿 块大于 3.0 cm。6例无法切除的病例中5例肿块大于 3.0 cm， 声像见肿块明显侵 犯胰 头3例,明显侵犯十二指肠壁3例,肝转移2例,1例可见腹水。     4壶腹癌III型饮水后见十二指肠壁增厚讨论壶腹癌虽然体积较小，但早期即可因阻塞胆管引起黄疸而就诊，因此其手术切除率高达 8 7.03，根治术后 5年与10年生存率分别达34.0%与25.0%4 。但仍有部分患者因黄疸出现波动而延误病情，以致错过手术切除时机。壶腹癌的大体病理多为乳头样或息

11、肉样，亦有溃疡型与糜烂型3。超声分型中的 I型患者即可能因肿瘤很小，或呈溃疡、糜烂型再加上肠道气体干扰而致胆总管下端无肿块 显像，但胆管、胰管因肿物阻塞而致扩张，因此以往将胆总管和胰管扩张这一间接征象作为 壶腹癌的诊断依据5。II型与III型则为肿块增大至不同程度时的声像表现。本 组胆总管下段肿块显示率达 83.9，与张炽敏等5一组壶腹癌肿块显示率达 81.8%相符。值得注意的是本组31例中胰管扩张的仅见15例，占48.4， 此可能为胆总管与胰管在乳头部的开口方式不同所致，因此胰管无扩张并不排除壶腹癌的可 能。本组31例中行胰十二指肠切除术25例，切除率达 80.6。其中I型与II型的切除率(

12、100 )明显高于III型(60.0)（P<0.01）。III型中未予切除的6例中5例肿块大 于 3.0 cm，B超显示肿块呈蟹足状浸润周围组织，胆总管壁连续性明显中断,3例肿瘤明 显侵犯胰头者超声显示团块大部分位于胰头,3例十二指肠壁明显增厚或见团块包绕十二指肠 气体, 2例见肝转移,1例测及腹水。未予切除的6例分别具有上述各种不同的超声表现。应该注意 的是III型中行切除术的9例中有3例肿块亦大于 3.0 cm, 其虽然已侵犯周围胰腺组织或 十二指肠，但仍大部分位于胆总管内而顺利切除。说明III型壶腹癌的手术切除率虽显著低 于 I型与II型，但若肿瘤未明显侵犯邻近器官及远处转移，仍有

13、手术切除的可能。值得提出的是壶腹癌的超声诊断分型与壶腹癌的 TNM系统病理分级3明显相关， 本组资料中的I、II型与III型中肿瘤能够切除的病例属TNM分级中的T1（肿瘤限于Vat er壶腹）、T2（肿瘤侵及十二指肠壁)、T3（肿瘤侵入胰腺少于 2.0 cm）与M0（ 无远处转移）；而III型中无法行切除术的则属于T4（肿瘤侵入胰腺或邻近器官大于 2. 0 cm)与M1（有远处转移）。表明超声对壶腹癌进行分型诊断并在此基础上进行分级诊断 是可行的。这对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率有重要的意义。Yamaguchi等 6报道影响生存率的主要因素是肿瘤浸润的深度，肿瘤局限于壶腹内的术后5年

14、生 存率（85）明显高于肿瘤侵犯十二指肠粘膜下（11）、侵犯十二指肠肌层（25）和侵 犯胰腺（24）者。因此超声对壶腹癌的分型和分级诊断对估计壶腹癌 的预后同样有重要的临床意义，值得进一步深入研究。作者单位:高上达(福建医 科大学附属协和医院超声科350001福州)何以敉(福建医 科大学附属协和医院超声科350001福州)林礼务(福建医 科大学附属协和医院超声科350001福州)参考文献1，郭奕，马达. CT、B超、ERCP诊断梗阻性黄疸的评价. 中国临床医学影像杂志， 1999,10：296-297.2，Martin FM, Rossi RL,Dorrucci V, et al. Clinical and pathologic correlati ons in patients with periampullary tumors. Arch Surg, 1990, 125:723-726.3，张启宇，主编. 实用胆道病学.南京：江苏科学技术出版社，1997. 314-318.4，Monson JRT, Donohue JA, McEntee GP, et al. Radical resection for carcinom a of the ampulla of vater. Arch Surg, 1991,126:353-357.5，张炽