唇腭裂患者面中部骨骼畸形的颅颌面外科整复

1、    唇腭裂患者面中部骨骼畸形的颅颌面外科整复        分类号：R782.2文献标识码：A文章编号：1005-4979(2000)01-0044-04 CRANIOMAXILLOFACIAL PLASTIC SURGERY FOR MIDFACEDEFORMITIES IN CLEFT LIP AND PALATE PATIENTS唇腭裂患者均伴不同程度的颅颌面发育障碍。由于先天的发育缺陷、异常的牙功能机制及唇腭裂修复术的创伤和疤痕限制等原因，唇腭裂患者面中部畸形较一

2、般的牙颌面发育畸形更为严重复杂。这些形态畸形和功能障碍的治疗有其特殊性。1唇腭裂伴发面中部骨骼畸形整复治疗史略112虽然唇腭裂修复手术已有千百年的历史，但是，唇腭裂伴发的面中部骨骼畸形的整复外科治疗却始于20世纪初叶。Axhausen(1932)最早论述了唇腭裂伴发上颌骨后缩畸形的LeFort 型截骨前徙手术2。Gillies和Rowe(1954)首先应用LeFort 型截骨术治疗唇腭裂伴发的颅颌面畸形患者3。Tessier(1959)首先应用LeFort 型截骨术治疗唇腭裂伴发颅面畸形4。以上均为个别病例报道。本世纪60年代末期，颅面外科开始兴起，其大型截骨、植骨技术迅速扩展到相关学科领域。

3、Obwegeser(1969)5倡导应用LeFort 型和LeFort 型截骨术治疗唇腭裂伴发的面中部发育障碍，并提出了高位LeFort 型截骨术。Converse等(1970)6创用了适合于继发性鼻-颌复合体发育不良的锥形鼻-眶-颌截骨前徙术。Psillakis(1973)7提出了仅前徒发育不良的鼻-颌复合体而不破坏牙关系的改进术式。Henderson和Jackson(1973)明确提出唇腭裂伴发的上颌后缩及鼻-颌发育不良畸形是LeFort 型截骨术的适应证8。上述学者的开创性工作，极大地推动了唇腭裂伴发颌面骨骼畸形的颅颌面外科治疗和研究工作的开展。70年代以后，国外该领域的研究和临床报道逐

4、渐增多6，8，13，15，16。90年代后，国内周正炎9、琚泽程10、唐友盛17等学者相继报道了在这一领域的研究和治疗经验。近年来，Cohen(1997)11、Molina(1998)12等将颅颌面牵开成骨技术应用于唇腭裂面中部骨骼畸形矫治获得满意的效果。2手术进路的选择和改进13，16，17，21，22唇腭裂修复术后，腭大血管神经束可因手术受损，疤痕增生挛缩更加重了腭粘骨膜血运不良21；唇腭裂修复术后疤痕使得腭瓣剥离困难易致口鼻瘘；疤痕的牵拉使上颌骨截骨段移动范围严重受限且易于复发16；上颌骨前徙术使软腭前移常导致腭咽闭合不全16，17。因此，需要慎重选择和改进手术进路、术式以避免出现口鼻瘘

5、、腭咽闭合不全、截骨段缺血坏死，并获得充分的截骨段移动度13，16，21。由于唇腭裂腭部粘骨膜蒂血运不佳，宜采用上颌前庭沟粘骨膜纵行切口，在粘骨膜下隧道剥离以保证中面部骨段唇颊侧来源血供21。由于唇腭裂术后腭部疤痕的牵制使得面中部截骨段前移受限。因此，Converse13、Pool21对腭粘骨膜切口、腭骨截骨方式作了改进。Converse的作法是13：掀起硬腭粘骨膜瓣，水平凿断腭颌缝，LeFort 型截骨线不变，将带有腭大血管神经束的腭骨、软腭保留在原来位置，上颌骨段则可以无张力牵制下前移。Pool等21认为此作法使上颌骨失去了腭大血管的血供。Pool则在腭大血管神经束浅面掀起部分厚度粘骨膜瓣

6、，不影响腭大血管对上颌骨的血供，在硬软腭交界处横行切断腭腱膜但不切透鼻腔粘膜。经前庭沟垂直切口粘骨膜下潜行剥离鼻底与硬腭后缘切口相联通，使硬、软腭完全分离。上颌骨各壁按LeFort型截骨线截骨，既使上颌骨段保持充分的血供，又使软腭不随上颌骨段前移而导致腭咽闭合不全。3LeFort 、型截骨术及改良术式3.1LeFort 型截骨术及改良术式8，19，23主张一期手术同时完成LeFort 型截骨前徙术、齿槽突裂及口鼻瘘植骨修复术。与多数学者的手术进路不同，Posnick采用齿槽突裂隙切口和前庭沟水平切口18，19，但不剥离腭粘骨膜瓣和腭大血管神经束。截骨后将各上颌骨段过矫数毫米，关闭牙列间隙，钛板

7、螺钉内固定。术后戴定位板、颌间固定6周18。对于双侧唇腭裂，Posnick自腭侧凿断前颌骨，保留唇侧粘骨膜蒂血供来源，两侧颌骨段按LeFort 型截骨，移动三块截骨段形成完整牙弓，植骨封闭口鼻瘘和齿槽突裂隙19。他用此术式治疗单侧唇腭裂66例，双侧唇腭裂33例，无一例出现颌骨段和牙齿坏死、脱落及其它严重并发症23关系；患侧颌骨缺乏支持，并受到疤痕限制影响，常呈不同程度反和上颌弓塌陷。对此，Tideman等2提出应用非对称性的LoFort型截骨术予以矫治。通过患侧龈颊沟切口只行单侧LeFort 型截骨，使腭粘骨膜完整无损以保证颌骨血供。截骨段就位于定位5首先提出高位LeFort 型截骨术(hig

8、h level LeFort osteotomy)。其截骨线在上颌骨前壁斜行向上尽量靠近眶下孔，内侧抵梨状孔侧缘，上颌骨外侧壁截骨线与经典截骨线相同。Keller等(1990)提出一种被称为“四边形LeFort 型截骨术”的高位LeFort 型截骨术，截骨线呈水平状恰位于眶下孔之下，两侧延伸到颧骨颞突形成四边形截骨段，可同时矫正颧骨后缩畸形。N?rholt等(1996)14将这种高位LeFort 型截骨术用于唇腭裂患者颧-上颌发育不良的矫治获得良好效果。由于截骨段旋转可使颧骨较上颌骨前徒更多。他指出高位LeFort 型截骨术有造成眶下神经、鼻泪管损伤的潜在危险，需加以重视。3.2LeFort

9、型截骨术8，15，22唇腭裂有时伴发鼻颌发育不足、鼻根平塌、眶内侧壁和眶下区后缩、Angle 类错，而颧骨未受累及。这是LeFort 型截骨术的适应证。对于双侧唇腭裂患者，关闭口鼻瘘和牙槽突植骨使三部分颌骨成为一个整体后方可行LeFort 型截骨术。应用双冠状切口联合口腔前庭入路。显露上颌骨额突、眶内侧壁、分离保护泪囊和内眦韧带。沿LeFort 型骨折线截骨，截骨间隙需植骨。需行颌间固定和颅颌固定。Henderson15归纳LeFort 型截骨术优点如下：(1) 眶下缘可以前移。(2) 鼻颌基底部的前徙使鼻梁、鼻尖前移效果较LeFort 型截骨更明显。(3) 可与鼻整形术结合进行。(4) 可增

10、加颌骨垂直高度。(5) 对于牙槽突有更为安全的血供，对于腭成形术损害了血供的患者非常有利。3.3LeFort 型截骨术及联合术式5，13，22唇腭裂面中部骨骼畸形有时需要分部截骨矫治。面中部上半的移动度主要取决于面貌美容效果；面中部下半部的牙-颌骨段常需要不对称的移动和旋转以获得较好的咬关系。因此，需要同时采用LeFort 型和LeFort 型截骨术式将面上部上、下1/2骨段分别作不同程度的移动或旋转以获得功能和形态俱佳的效果。如果患者上颌牙弓狭窄，可在LeFort 、型截骨同时，向外侧扩展两个上颌骨截骨段，以获得上下颌牙弓宽度协调5。4锥形鼻-眶-颌截骨和改进术式2，6，7其适应证为伴发于唇

11、腭裂的鼻-颌复合体发育不足，但上下颌磨牙关系基本正常。先在额鼻缝横行截骨，截骨线沿眶内侧壁泪囊后方垂直下行至眶底壁内侧部分，截骨线经泪沟与眶下孔之间(保护泪器和眶下神经不受损伤)继续下行经过上颌窦前壁，直达双尖牙之间。将蒂在后方的腭粘骨膜瓣掀起，横行截断硬腭，上述截骨线两端在双尖牙间牙槽嵴处交汇。此时，形成“锥体形”鼻-眶-颌骨段，前徙至预期位置，利用后部稳定的上颌磨牙借助矫正器将截骨段固定。Psillakis等7针对一些鼻颌发育不良但上下颌咬关系正常的患者提出改进术式，即两侧垂直截骨线未抵达牙槽突，在前牙根尖和前鼻棘之间作一水平截骨线与两侧垂直截骨线相交汇。截骨段仅含鼻-眶内壁-颌骨，而不包

12、括前牙-牙槽骨段。手术既可矫正鼻-颌后缩畸形，又不破坏良好的上下颌咬关系。5双颌手术16，20，22唇腭裂患者上颌后缩常伴下颌假性或真性前突。较大距离(10mm以上)前徙上颌骨会引起缺血坏死、腭咽闭合不全，畸形复发率亦随上颌前徙距离增大而增加16。因此常需要同时行上颌前徒和下颌后退手术16，20。单纯下颌前突可采用下颌升支矢状劈开或垂直截骨2，16；下颌角角度增大、前牙开则宜采用下颌骨体部或牙槽骨段截骨；颏后缩者宜采用颏部截骨成形术。6颅面牵开成骨技术(distraction osteogenesis)矫正唇腭裂面中部骨骼畸形1，2Molina于1994年首先将上颌-中面部牵开成骨技术应用于唇

13、腭裂伴发的上颌骨发育不足的矫治11，12。与正颌外科手术不同，牵开成骨术可以在唇腭裂患者混合牙列期即施行。Molina12所用的牵开成骨装置较为复杂，包括口内固定矫治器和口外颅颌牵引装置。将弹力带联结前庭钩和纵向面弓即可弹性牵引上颌水平前徙。手术采用LeFort 型截骨，避开恒牙胚，仅截开上颌窦前、外侧骨壁，但不凿开翼上颌联接部。然后牵引上颌骨前徙，直到面部形态满意、呈现Angle 类磨牙关系时为止(轻度过矫)，固定保持2月。Molina用此方法矫治唇腭裂颌骨畸形38例获得满意效果：(1) 上颌骨牵开成骨的同时，软组织亦得到相应扩张，口周皮肤、肌肉组织分布及鼻、唇、舌位置改善，获得较好的面容美

14、学效果。(2) 牵开成骨增加了鼻咽通气道容积，改善了呼吸功能。(3) 牵开成骨在逐渐前徙上颌的同时缓慢牵伸肌肉组织改变了腭咽闭合动力机制，使腭咽闭合功能有所改善。Cohen等11设计了一种微型牵开器并对面中部截骨作了较大改进。其牵开器由扩展螺丝、固位板和延伸臂组成。使用时扩展螺丝置于皮肤外，而固位板和不锈钢延伸臂置于骨膜下。延伸臂可以弯曲成各种角度产生不同方向的牵开力量。Cohen等11(1997)将这种微型牵开器应用于面中部发育不良和Angle 类错畸形的唇腭裂患儿。采用改良LeFort 型截骨或高位LeFort 型截骨，截骨后将前部固位板紧贴颧、上颌骨前面，后部固位板则置于颞骨表面，用螺钉

15、将其固定于颅、颌骨上。术后三天开始旋动螺杆牵开面中部骨段，牵开速率为每日1mm，当前徙距离达1112mm时为止，固定保持6周待骨质愈合后再次手术取出牵开器。上述作者应用牵开成骨技术矫治唇腭裂面中部骨骼畸形初步取得满意效果，未出现严重并发症和短期复发。其远期效果尚有待进一步观察。综上所述，唇腭裂患者面中部骨骼畸形的颅颌面整复手术治疗是唇腭裂序列治疗中较为特殊和复杂的问题，此项工作在我国方兴未艾，尚有待于进一步研究和临床探索使之不断完善。本文校对：廖大鹏作者简介： 杨斌，男，医学博士作者单位：杨斌（中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科510120）黄洪章（中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科5

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