异位ACTH综合征的诊断与外科治疗

1、    异位ACTH综合征的诊断与外科治疗        【摘要】目的探讨异位ACTH综合征的诊断与外科治疗效果。方法对1987年10月1999年5月收治的异位ACTH综合征12例的临床资料进行总结，8例行手术治疗，其中2例首次住院发现异位肿瘤者行肿瘤根治性切除术；6例库兴综合征症状严重但未找到异位肿瘤者，行双侧腺上腺切除术，术后加皮质激素替代治疗。非手术治疗4例，其中放疗加化疗2例，单纯化疗2例。结果12例中11例随访6个月10年，2例行肿瘤根治性切除者1例术后6年死于肿瘤

2、复发，1例存活至今。6例双侧肾上腺切除者中2例死于全身转移，1例死于肺部感染，存活期分别为73、62、60个月；3例存活。非手术治疗4例中，2例放疗加化疗者2年内均死于肿瘤转移和糖尿病，2例单纯化疗者1例半年内死于肺部感染，另1例失访。结论双侧肾上腺切除加皮质激素替代疗法是治疗异位ACTH综合征的有效方法，尤其适用于库兴综合征临床症状严重而尚未找到异位肿瘤者。对早期发现异位肿瘤者应行肿瘤根治性切除。【关键词】促肾上腺皮质综合征，异位性诊断肾上腺切除术 The diagnosis and treatment of ectopic ACTH syndromeLI Hanzhong,HUANG Ji

3、nguo,WANG Huijun,et al.?Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730,China【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of ectopic ACTH syndrome.MethodsThe clinical characters of 12 cases of isotropic ACTH syndrome treated from October 1987 to May 1999 have b

4、een analyzed.In the 8 patients underwent open surgery 2 were diagnosed isotropic ACTH syndrome on hospitalization underwent radical tumor resection.6 cases with severe symptom of Cushing's Syndrome,in which the isotropic tumor could not be found,had bilateral adrenorectomy with postoperative rep

5、lacement of cortical hormone.In the 4 non-operated patients,2 were treated with radiotherapy and chemotherapy and 2 with chemotherapy only.ResultsEleven cases of the 12 had been followed up for 6 months to 10 years.In the 2 with radical tumor resection,one died of recurrence 6 years after operation

6、and the other one survived.In the 6 cases with bilateral adrenorectomy,2 died of extensive metastases and one died of pulmonary infection.The survival periods were 73,62 and 60 months respectively.Of the 4 non-operaed patients,2 with radiotherapy and chemotherapy died of metastases and diabetes.On o

7、f the two cases with chemotherapy died of pulmonary infection and the other was lost of follow-up.ConclusionsBilateral adrenalectomy with hormonal replacement is effective for the management of ectopic ACTH syndrome especially for those with severe Cushing's syndrome and no tumor mass has been d

8、etected.Radical excision of the tumor should be undertaken in case an ectopic tumor has been detected.【Key words】 ACTH syndrome，ectopic DiagnosisAdrenalectomy异位ACTH综合征少见，诊断困难，疗效差。异位ACTH肿瘤所致的高皮质醇血症导致病人死亡者远高于肿瘤本身1。我院于1987年10月1999年5月收治异位ACTH综合征12例，6例行双侧肾上腺切除加皮质激素替代治疗，效果满意，报告如下。资料和方法一、临床资料本组12例。男5例，女7例。

9、年龄2768岁，平均38岁。临床表现：病程进展快，从食量、体重增加到严重库兴综合征症状出现，平均病程4个月。12例均有血压升高，最高达220/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。10例继发糖尿病(空腹血糖最高15.5mmol/L)，11例低钾性碱中毒，5例皮肤色素沉着伴近端肌无力和下肢浮肿，4例胸腰椎压缩性骨折，肺部感染和股骨头坏死各2例，上腔静脉压迫综合征1例。实验室检查：血浆皮质醇(883.22 401.2)nmol/L，尿游离皮质醇(287.01 606.3)mol/24h；均失去分泌节律。地塞米松抑制试验均未被抑制，甲吡酮试验均无反应。血平均ACTH值33pmol/L(正常

10、值1.111.0pmol/L)。12例行CT、MRI检查或手术探查证实垂体无异常，但双侧肾上腺均不同程度弥漫性或结节样增生。首次住院仅4例发现异位ACTH瘤，其中2例已属晚期。4例在双侧肾上腺切除术后13年内证实异位ACTH瘤。迄今仍有4例肿瘤部位不明（包括失访1例）。病理诊断：胸腺类癌5例，肺类癌2例，嗜铬细胞瘤1例，免疫组化ACTH均为阳性。二、治疗方法4例于首次住院发现异位肿瘤者中2例行肿瘤根治性切除。6例库兴综合征症状严重但未发现异位肿瘤者行双侧肾上腺切除术，术后加皮质激素替代治疗，其中4例术后随访证实异位肿瘤者行胸腺切除2例，右下肺切除1例，另1例拒绝手术，用131I-MIBG治疗。

11、非手术治疗4例，其中放疗加化疗2例，单纯化疗2例。结果11例随访6个月10年。肿瘤根治性切除2例中1例右下肺类癌者术后6年死于肿瘤复发，另1例胸腺类癌者术后存活至今已8年。6例双侧肾上腺切除者中，2例胸腺类癌死于全身转移，1例肺类癌死于肺部感染，存活期分别为73、 62、 60个月；3例健在，其中1例嗜铬细胞瘤者存活近10年，2例肿瘤部位不明者近期行双侧肾上腺切除术。2例晚期胸腺类癌接受放疗加化疗，2年内均死于肿瘤转移和严重糖尿病。另2例肿瘤部位不明者单纯化疗，其中1例半年内死于肺部感染，另1例失访。讨论一、病因及发病率异位ACTH综合征是指垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH或ACTH类似物，

12、刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇所引起的系列征候群。以小细胞肺癌为多(50%)，其次为胸腺瘤、胰岛细胞瘤和嗜铬细胞瘤。本组胸腺类癌5例，占42%，肺类癌2例，仅占17%，与文献报告差异较大。异位ACTH综合征发病机理迄今不明。目前APUD学说和脱抑制学说均未被公认2。异位ACTH综合征临床罕见，国内报告很少，1990年曾报告1例，存活7个月余，未经病理证实异位肿瘤性质，疑肺癌或卵巢囊肿3。有人总结19621990年360例库兴综合征者中，无1例异位ACTH综合征4。国外报告其发生率约占库兴综合征的5.9%5。我院1987年10月1999年5月收治库兴综合征495例中12例为异位ACTH综合征

13、，占2.4%，发病率明显低于国外。二、诊断与鉴别诊断异位ACTH综合征诊断困难，临床表现复杂，除库兴综合征及其并发症引起的一系列症候群外，还存在异位肿瘤的临床表现。其主要特征为：(1)病程进展快，本组从发病到严重库兴综合征表现和全身情况恶化平均4个月。其中1例高度怀疑肺癌者，发病至死亡不足半年。(2)多伴有高血压、高血糖、低血钾及皮肤色素沉着。(3)血浆皮质醇，24h尿游离皮质醇显著升高，失去分泌节律，不被大剂量地塞米松试验抑制，对甲吡酮试验无反应，血ACTH值超过正常水平36倍。(4)发病初期仅33%患者可找到异位肿瘤。异位ACTH综合征有时与垂体瘤所致库兴病难以鉴别，尤其是下颞骨岩部发育异

14、常者，MRI假阴性率为0.8%6。本组1例CT、MRI高度怀疑垂体瘤者，手术切除垂体标本病理报告为正常。鉴别困难时，经岩下窦静脉插管取血测ACTH浓度有一定价值，方法是用CRH刺激前后，分别取血测ACTH浓度及周围血ACTH浓度比值，其灵敏度为97%，特异性为100%。在鉴别垂体性库兴病与异位ACTH综合征的诊断上具有重要意义7。三、手术方法如能早期发现异位肿瘤，行根治性切除术，症状可迅速改善，预后较好。本组仅2例行根治性切除术。临床上常不能及时找到异位肿瘤，本组8例属于此类患者，由于库兴综合征症状严重，我们对其中6例行双侧肾上腺切除加皮质激素替代疗法，术后病人高皮质醇血症、低钾血症、高血糖及

15、高血压等均在2周内迅速改善，4周内几乎恢复到正常水平，生活质量显著提高。随访结果表明，双侧肾上腺切除术后可明显延缓病程进展，本组术后存活时间均超过5年，与其他治疗方法相比，平均寿命有效延长。因此，我们认为双侧肾上腺切除术是治疗异位ACTH综合征的有效方法，适用于临床上已确诊异位ACTH综合征库兴症状严重又未及时发现异位肿瘤者。尽管异位ACTH肿瘤所致的高皮质醇血症及并发症导致病人死亡率远高于肿瘤本身，但ACTH靶腺切除仍未引起足够重视。常选用甲吡酮、氨基导眠能、奥垂瑞泰得、酮康唑、密妥坦等药物进行治疗，虽然有一定疗效，但很少有存活满5年者1。药物治疗存在一定毒副作用，本组1例用氨基导眠能治疗者

16、，因高热被迫停药。双侧肾上腺切除不仅能迅速降低高皮质醇血症，还可避免药物所致的毒副作用。双侧肾上腺切除术能否用于晚期异位肿瘤所致的高皮质醇血症有待进一步探讨。作者单位：李汉忠(100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院泌尿科)王惠君(100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院泌尿科)徐峰极(100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院泌尿科)黄金国(马鞍山市人民医院泌尿科)参考文献1，Comi RJ,Gorden P.Long-term medical treatment of ectopic ACTH syndrome.Sout

17、h Med J,1998,911014-1018.5，Invitti C,Giraldi FP,Martin M,et al.Diagnosis and management of Cushing's syndrome:results of an Italian multicentre study.Study Group of the Italian Society of Endocrinology on the Pathophysiology of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. J Clin Endocrinol Metab,1999,84440-448.6，Doppman JL,Chang R,Oldfield EH,et al.The hypoplastic inferior petrosal sinus: a potential source of false-negative results in petrosal sampling for Cushing's disease.J Clin Endocrinol Metab,1999,84533