深静脉置管术后护理

1、内干科内干科 白帆白帆v静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人的抢救、静脉营养疗法等，还扩展到化的抢救、静脉营养疗法等，还扩展到化疗、血液透析、排除体腔积液等。深静疗、血液透析、排除体腔积液等。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在临床也广泛应用导管弹性好等优点，在临床也广泛应用并取得了较好的效果。并取得了较好的效果。v是把一根导管从体表刺入深部血管内，是把一根导管从体表刺入深部血管内，保证药液可以输入保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静的刺激。是目前临床上输

2、血、补液、静脉内营养支持、给药和测定脉内营养支持、给药和测定cvp的公的公认的重要诊疗措施。具有留置时间长、认的重要诊疗措施。具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点，并为临床上进行优点，并为临床上进行 cvp监测、高监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。时起搏器等提供了良好的途径。v严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重患者重患者v需长期输液或经静脉抗生素治疗患者需长期输液或经静脉抗生素治疗患者v全胃肠外营养治疗患者全胃肠外营养治疗患者v需要大

3、量输血、输液的患者，或利用需要大量输血、输液的患者，或利用cvp的测定可随时调节输入量或速度的测定可随时调节输入量或速度v进行危险性较大的手术患者进行危险性较大的手术患者v外周穿刺困难者外周穿刺困难者v需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者者v严重凝血功能障碍易出血或感染的严重凝血功能障碍易出血或感染的v所选静脉通路有梗塞或损伤的所选静脉通路有梗塞或损伤的v大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症败血症v穿刺部位有炎症，胸部有畸形的穿刺部位有炎症，胸部有畸形的v严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用

4、锁骨下静脉穿刺刺v不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂剂v极度衰竭的患者慎用极度衰竭的患者慎用v颈内静脉穿刺：穿刺置管刺激性小、置管颈内静脉穿刺：穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度时间长，一般置管长度1418cm。v颈外静脉穿刺：置管成功率高，并发症少。颈外静脉穿刺：置管成功率高，并发症少。v锁骨下静脉穿刺：穿刺置管操作风险大，锁骨下静脉穿刺：穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。v股静脉穿刺：穿刺置管感染率高，易形成股静脉穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患

5、者，置管深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度长度2025cm。穿刺点示意图穿刺点示意图v导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。缝合静脉留置管，即可应用于临床。v妥善固定和密切观察妥善固定和密切观察 置管后应给予妥善固定，穿置管后应给予妥善固定，穿刺处给予加压

6、包扎刺处给予加压包扎24小时，定时巡视，注意观察小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等。每班认真交接班，如出现相关问题应否脱落等。每班认真交接班，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个及时给予处理。如无特殊，常规第一个24小时更小时更换敷贴，以后每周更换换敷贴，以后每周更换2次或隔日一次，必要时及次或隔日一次，必要时及时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，以免将导管拔出。瞩患者睡眠、翻身、更衣、沐以免将导管拔出。瞩患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注

7、意，以免将留置导管拔出。浴、活动时要严加注意，以免将留置导管拔出。导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，切勿直接送入血管内，以防止局部脱出、松动，切勿直接送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。v滴速观察滴速观察 液体经深静脉导管的重力液体经深静脉导管的重力滴速可达滴速可达80gtt/分以上，如发现重力分以上，如发现重力滴速很缓慢应检查仔细检查导管固定滴速很缓慢应检查仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如应用是否恰当，有无打折或移动。如应用微量泵输液，则应每天至少一次将输微

8、量泵输液，则应每天至少一次将输液管道脱离微量泵，检查重力滴速是液管道脱离微量泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。否正常，以便及时发现上述问题。v严格无菌操作规程严格无菌操作规程 病室要保持清洁，病室要保持清洁，每日用紫外线消毒每日用紫外线消毒12次，置管期间次，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位应每次用部位应每次用5%碘伏或碘伏或0.2%碘酊，碘酊，75%酒精消毒，并盖以无菌敷料。连酒精消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器一次。续输液者，应每日更换输液器一次。肝素帽每周常规消毒后更换一次，避肝素帽每周常规消毒后更换一次，避免感

9、染发生。免感染发生。v正确封管正确封管 每次输液前用每次输液前用0.9%生理盐水冲生理盐水冲洗导管，每次输液完毕用生理盐水或肝素洗导管，每次输液完毕用生理盐水或肝素钠稀释液（钠稀释液（25u/ml）10ml作脉冲式正压封作脉冲式正压封管，封管时严格一针一管。生理盐水或肝管，封管时严格一针一管。生理盐水或肝素钠稀释液每素钠稀释液每24小时更换一次。在输注血小时更换一次。在输注血液制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠液制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。采用双外营养后应及时用生理盐水冲管。采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可维持腔管时，因一次封管抗凝作用仅可维持12h左右

10、，所以两个管头要交叉使用以减左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。不输液时每天也要封管，并夹管，少血凝。不输液时每天也要封管，并夹管，以防堵塞。以防堵塞。v液体外漏液体外漏 当导管老化、折断或自静当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如发现上述情破损处或进皮点外漏，如发现上述情况应立即更换。导管一旦破裂，整个况应立即更换。导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔出，容易造成微生物的及时将导管拔出，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。侵入而导致导管败血症。v空气栓塞空气栓

11、塞 是最为严重也最容易发生是最为严重也最容易发生的并发症可以立即引起死亡，常发生的并发症可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低，输液时液体输完或导于静脉压较低，输液时液体输完或导管接头脱落时。管接头脱落时。 预防措施：预防措施： 加强巡视，及时更换液体，并仔细加强巡视，及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先夹闭静脉留置管，在更换输液导管时应先夹闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。再打开导管的阻断

12、阀。v导管堵塞导管堵塞 与输入药物种类及输注血制品有关。常与输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞。静脉高营养时部分静脉营养物见于血凝块堵塞。静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的阻塞。置管后所有导管质粘附于管腔内壁所致的阻塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素钠稀释液封管。合理安排输液液前后必须用肝素钠稀释液封管。合理安排输液顺序，注意药物配伍禁忌。疑有导管堵塞时不能顺序，注意药物配伍禁忌。疑有导管堵塞时不能强行冲洗，可抽取少量生理盐水或肝素钠稀释液强行冲洗，可抽取少量生理盐水或肝素钠稀释液冲管

13、，同时尽可能往外吸，以免将血凝块冲入血冲管，同时尽可能往外吸，以免将血凝块冲入血管，导致血栓形成。股静脉穿刺最易发生。尿激管，导致血栓形成。股静脉穿刺最易发生。尿激酶可直接激活纤维酶原，使血栓溶解。应在导管酶可直接激活纤维酶原，使血栓溶解。应在导管堵塞堵塞6h效果最好，超过效果最好，超过48h效果差。效果差。v静脉炎静脉炎 置管早期出现的静脉炎通常与穿刺置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜，手套上滑石粉未冲洗干净，患者血管条膜，手套上滑石粉未冲洗干

14、净，患者血管条件差，深静脉置管后血流缓慢，导管在血管件差，深静脉置管后血流缓慢，导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起的静脉炎，为静脉内放置过大的导管而引起的静脉炎，为化学性静脉炎。化学性静脉炎。 预防措施：预防措施： 建立最大无菌屏障，严格无菌操作，建立最大无菌屏障，严格无菌操作，减少机械性刺激，选择合适导管，如病减少机械性刺激，选择合适导管，如病人有静脉炎史，应告知医

15、生，进行预防人有静脉炎史，应告知医生，进行预防或辅助治疗，加强置管后护理或辅助治疗，加强置管后护理。 v出血出血 与长期留置导管，肝素封管次与长期留置导管，肝素封管次数较多，或病人本身凝血功能较差有数较多，或病人本身凝血功能较差有关。可能引起穿刺处出血或渗血。关。可能引起穿刺处出血或渗血。预防措施：预防措施： 置管前检查凝血功能，术后严密观察置管前检查凝血功能，术后严密观察穿刺部位有无出血，局部有无肿胀、疼穿刺部位有无出血，局部有无肿胀、疼痛等，定期检查出、凝血时间和血液粘痛等，定期检查出、凝血时间和血液粘稠度，并密切观察局部皮肤、粘膜有无稠度，并密切观察局部皮肤、粘膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无

16、出血，避免摔伤。瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。 v导管脱落或折断导管脱落或折断 较为常见。因置管较为常见。因置管时间长，某些病症轻的病人活动度大，时间长，某些病症轻的病人活动度大，出汗易使敷贴失去粘性，穿衣和睡眠出汗易使敷贴失去粘性，穿衣和睡眠中不慎将导管拉出；硅胶导管容易老中不慎将导管拉出；硅胶导管容易老化，或病人躁动不安，导致导管折断。化，或病人躁动不安，导致导管折断。预防措施：预防措施： 选用优质的留置静脉导管，加强护理，选用优质的留置静脉导管，加强护理，对病人做好健康教育，做好日常保护，对病人做好健康教育，做好日常保护，避免导管折曲和过度牵拉。避免导管折曲和过度牵拉。v感染感染

17、患者在置管期间突然出现畏寒、患者在置管期间突然出现畏寒、发热，体温在发热，体温在38.5以上者多考虑深以上者多考虑深静脉置管感染。多选广谱抗生素经动静脉置管感染。多选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注，待血培养结果报静脉接头交替滴注，待血培养结果报告后在相应调整，告后在相应调整，2周后无疗效者须周后无疗效者须拔管，体温正常后须继续抗感染拔管，体温正常后须继续抗感染12周。周。l皮肤细菌污染皮肤细菌污染 文献报道，多数导管相文献报道，多数导管相关性感染，约关性感染，约50%的病例均由皮肤表面的病例均由皮肤表面的细菌如表皮葡萄球菌等引起，人体皮的细菌如表皮葡萄球菌等引起，人体皮肤的细菌在导管附着表面繁

18、殖，易入插肤的细菌在导管附着表面繁殖，易入插管部位沿导管的皮下间隙进入血管内引管部位沿导管的皮下间隙进入血管内引起感染，而革兰氏阴性杆菌和真菌少见。起感染，而革兰氏阴性杆菌和真菌少见。l留置时间和插管部位留置时间和插管部位 导管置入导管置入2448h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留管时间越长，导管物可在其中繁殖，留管时间越长，导管的细菌定植率越高，留管时间大于的细菌定植率越高，留管时间大于2周周的插管感染率明显增高。股静脉、颈内的插管感染率明显增高。股静脉、颈内静脉置管感染率高于锁骨下静脉，可能静脉置管感染率高于锁骨下静脉，可能与穿刺部位易

19、受粪、尿、痰、汗液污染与穿刺部位易受粪、尿、痰、汗液污染而护理又不及时到位，导管易移位等因而护理又不及时到位，导管易移位等因素有关。素有关。l其他其他 违反无菌原则，病室环境污染，违反无菌原则，病室环境污染，静脉输注高渗、高营养物质等亦可能是静脉输注高渗、高营养物质等亦可能是危险因素之一。危险因素之一。l机体抵抗力低下机体抵抗力低下 危重、严重感染、创危重、严重感染、创伤、恶性肿瘤等患者的抵抗力低下增加伤、恶性肿瘤等患者的抵抗力低下增加了条件致病菌感染的机会，故为置管感了条件致病菌感染的机会，故为置管感染的高危因素之一。染的高危因素之一。v护理要点：严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染护理要点：

20、严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减少感染的发生。因深静脉置管感染率股静脉高于颈少感染的发生。因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察，穿刺侧下肢屈曲不得超过皮肤

21、的观察，穿刺侧下肢屈曲不得超过90，换药，换药根据病人情况每周根据病人情况每周23次，发现感染征象须每日换次，发现感染征象须每日换药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用0.5碘伏碘伏消毒置管口及其周围皮肤消毒置管口及其周围皮肤610 cm,无菌敷贴覆盖。无菌敷贴覆盖。发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘伏棉球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出伏棉球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出0.51cm，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后

22、将导管复位。，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后将导管复位。 v换药对于外科医生来说是最普通的操作，换药对于外科医生来说是最普通的操作，作为一个内科护士，虽然不常接触到外作为一个内科护士，虽然不常接触到外科护理，但面临如今常发生压疮和各种科护理，但面临如今常发生压疮和各种创面感染的老年护理而言，却也是无法创面感染的老年护理而言，却也是无法忽略的一门操作技术。忽略的一门操作技术。v检查创面，清除脓液及坏死组织，放置检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程成为换药，也称为更换敷料或上药。过程成为换药，也称为更换敷料或上药。 保持创面清洁清

23、除坏死组织保持创面清洁清除坏死组织 保持和防止伤口受保持和防止伤口受 损和外来感染损和外来感染促进组织生长促进组织生长 换药换药 的目的的目的1 1234观察伤口情况，做相应处理观察伤口情况，做相应处理phase 1phase 2phase 3phase 4无菌切口清洁切口感染切口特殊感染切口v地点：地点：除隔离创口及不能行动的患者外，均除隔离创口及不能行动的患者外，均应在换药室换药，行动不便者用换药车应在换药室换药，行动不便者用换药车/盘携盘携用物至床边；用物至床边；v物品准备：物品准备：换药前应先了解患者的切口情况换药前应先了解患者的切口情况以需要准备适当的敷料及用具；以需要准备适当的敷料

24、及用具；v换药次序：换药次序：无菌切口无菌切口污染切口污染切口轻度感轻度感染染重度感染重度感染特殊感染。特殊感染。评估评估清洗清洗清创清创敷料敷料记录记录局部性评估内容局部性评估内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面局部临床表现创面局部临床表现l湿润或者干燥脱水；湿润或者干燥脱水；l坏死组织量与肉芽组织的生长情况；坏死组织量与肉芽组织的生长情况；l渗出物的特点与多少：过多的渗液需清除，以免周边渗出物的特点与多少：过多的渗液需清除，以免周边皮肤泡软，伤口扩大；皮肤泡软，伤口扩大；l局部温度；局部温度；l黑色结痂、坏死组织、异物等都是培养细菌的温床，黑色结痂、坏死

25、组织、异物等都是培养细菌的温床，会阻碍伤口愈合过程；会阻碍伤口愈合过程；局部感染体征局部感染体征创面的解剖部位创面的解剖部位全身性评估的内容全身性评估的内容年龄年龄潜在性疾病潜在性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病糖尿病糖尿病恶性疾病恶性疾病血液循环系统功能血液循环系统功能营养状况营养状况肥胖肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态心理状态全身用药情况全身用药情况 树立无菌观念树立无菌观念 换药物品的传递方法换药物品的传递方法 创面及周围皮肤消毒方法创面及周围皮肤消毒方法 包扎固定方法包扎固定方法 污物敷料的处理污物敷料的处理 内内容容 准准 备备操作者：操作者：着工作衣

26、帽、洗手、戴口罩着工作衣帽、洗手、戴口罩用物：用物：无菌物品、清洁物品、药品等无菌物品、清洁物品、药品等环境：环境：清洁安静清洁安静病人：病人：向病人解释，体位舒适、伤口暴露良好向病人解释，体位舒适、伤口暴露良好揭敷料：揭敷料：逆身体纵轴方向揭开伤口敷料；逆身体纵轴方向揭开伤口敷料；去污迹：去污迹：去掉胶布、纱布，清除胶布印；去掉胶布、纱布，清除胶布印；观察：观察：伤口情况及周围皮肤情况；伤口情况及周围皮肤情况；皮肤消毒：皮肤消毒：以伤口为中心，螺旋消毒，范围旁开以伤口为中心，螺旋消毒，范围旁开510cm；管道消毒：管道消毒：由近至远，距穿刺点由近至远，距穿刺点56cm；处置伤口：处置伤口：根据伤口酌情使用药物、湿敷、剪除、刮拭等；根据伤口酌情使用药物、湿敷、剪除、刮拭等；盖敷料：盖敷料：以伤口为中心覆盖敷料及纱布，范围旁开以伤口为中心覆盖敷料及纱布，范