三级综合医院评审标准实施细则(自评模板)

1、第第三三章章 患患者者安安全全一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份评评审审标标准准评评审审要要点点评评价价结结果果（ABCDEABCDE）评评价价依依据据备备注注3 31 12 2在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄两两项项核核对对患患者者身身份份，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确

2、认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。D现场核查医务人员执行输血前识别患者身份方法不符合规定；访谈医务人员对制度和流程不熟悉。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。三三、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，防防止止手手术术患患者者、手手术术部部位位及及术术式式发发生生

3、错错误误3.3.33.3.3有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与工工作作流流程程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与

4、标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再 次 核 对 患 者 身 份 、 手 术 部 位 、 手 术 名 称 、 麻 醉 分 级 等 内 容 ， 并 正 确 记 录 。4手术安全核查项目填写完整。B抽查10份手术病历，2份缺手术风险评估，执行率70%，未达到【A

5、】100%标准。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。第第三三章章 患患者者安安全全一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份评评审审标标准准评评审审要要点点3 31 12 2在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄两两项项核核对对患患者者身身份份，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操

6、作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。三三、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，防防止止手手术术患患者者、手手术术部部位位及及术术式式发发生生错错误误

7、3.3.33.3.3有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与工工作作流流程程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1 有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程 。2 实 施 “ 三 步 安 全 核 查 ” ， 并 正 确 记 录 。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况 、 假 体 、 体 内 植 入 物 、 影 像 学

8、资 料 等 内 容 。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手 术 名 称 、 麻 醉 分 级 等 内 容 ， 并 正 确 记 录 。4手术安全核查项

9、目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。评评价价结结果果（ABCDEABCDE）评评价价依依据据备备注注A有制度、机制且能有效执行，监管有结果，持续改进有成效。E该科室无需要到手术室施行的手术项目。第第三三章章 患患者者安安全全一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份3 31 12 2在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄两两项项核核对对患患者者身身份份，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作

10、作。三三、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，防防止止手手术术患患者者、手手术术部部位位及及术术式式发发生生错错误误3.3.33.3.3有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与工工作作流流程程。第第三三章章 患患者者安安全全一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份评评审审标标准准评评审审要要点点评评价价结结果果（ABCDEABCDE）评评价价依依据据核核心心条条款款1-1-是是，0-0-否否3 31 12 2在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄两两项项核核对对患患者者身身份份

11、，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、 方 法 和 核 对 程 序 。 核 对 时 应 让 患 者 或 其 近 亲 属 陈 述 患 者 姓 名 。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号 等 （ 禁 止 仅 以 房 间 或 床 号 作 为 识 别 的 唯 一 依 据 ） 。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。DXX科、

12、XX科现场核查医务人员执行输血前识别患者身份方法不符合规定；访谈医务人员对制度和流程不熟悉。1【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。三三、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，防防止止手手术术患患者者、手手术术部部位位及及术术式式发发生生错错误误3.3.33.3.3有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与工工作作流流程程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步

13、安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备 血 情 况 、 假 体 、 体 内 植 入 物 、 影 像 学 资 料 等 内 容 。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式

14、，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。B有X个科室手术风险评估执行率未达到【A】100%标准。1【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。序号科室涉及条款数（总款数636）各级档次数各级档次数比例ABCDABCD1呼吸内科20040135198220.00%67

15、.50%99.00%1.00%2心血管内科一区3心血管内科二区4消化内科5血液内科6肾内科7神经内科一区8神经内科二区9内分泌科10综合一科11综合二科12感染科一区13感染科二区14普外科一区15普外科二区16神经外科一区17神经外科二区18骨科一区19骨科二区20烧伤整形外科21泌尿外科22心胸外科23医学美容科24乳腺科25口腔科26妇科一区27妇科二区28产科一区29产科二区30产科三区31儿科一区32儿科二区33肿瘤内科一区34肿瘤内科二区35肿瘤内科三区36肿瘤外科一区37肿瘤外科二区38放疗科一区39放疗科二区40眼科41耳鼻喉科42介入科43中医科44皮肤科4546普济神经外科47普济骨科48普济普外科49普济泌尿外科50普济肛肠科51普济手外科52普济乳腺科53普济眼科54普济耳鼻喉科55普济产科56普济妇科57普济儿科58普济ICU59普济呼吸内科60普济心血管内科61普济内分泌科6