医学3体液失调五年制临床医学外科湘雅医学院课件

1、外外环环境境内内环环境境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液( (血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液) )皮肤、粘膜四四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比电解质浓度和比例例渗透压渗透压酸碱度酸碱度是机体是机体内内环境的重要组成部分和根本环境的重要组成部分和根本n 是是健康健康机体生理机能机体生理机能运转运转的基本条件的基本条件水电和酸碱失调水电和酸碱失调n 会构成疾病或使原有疾病更加复杂化会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病重伤病n 会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化加复杂化年龄男女新生儿 15岁 1016岁 173

2、4岁 4059岁 60岁以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系的多少有密切关系血浆血浆5%组织间液组织间液 15%功能性功能性非非功能性功能性细胞内液细胞内液40%正常成年男性体液分布与交流细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜K+K+K+Na+Na+交换交换消化道、肾、呼吸、皮肤消化道、肾、呼吸、皮肤调节调节神经、激素神经、激素ADHADH、醛固酮、醛固酮Na+K+神经神经 Na Na+ + K K+

3、 + OH OH- - 兴奋性兴奋性 肌肉肌肉 Mg Mg+ + + + Ca Ca+ H H+ + ( 高钾例外 ) Na Na+ + Ca Ca+ OH OH- - 心肌兴奋性心肌兴奋性 Mg Mg+ + + + K K+ + H H+ + 40%5%15%交换交换快快交换交换慢慢生理情况：生理情况：少少脑脊液脑脊液关节液关节液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙？第三间隙？15%+5%+40%=60%v生理状况生理状况：v细胞内液细胞内液：第：第一一间隙间隙v血浆功能性细胞间液：血浆功能性细胞间液：第第二二间隙间隙v非功能性细胞间液：非功能性细

4、胞间液：第第三三间隙间隙v病理状况病理状况：第三间隙异常第三间隙异常v第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液外液 细胞细胞外外液液中最主要的中最主要的阳阳离子是离子是 Na+(142 mmol/L)，主要，主要阴阴离子是离子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白质。和蛋白质。 细胞细胞内内液液的主要的主要阳阳离子是离子是 K+ (156mmol/L) 和和Mg2+(20mmol/L)，主要，主要阴阴离子是离子是HPO42-和和蛋白质蛋白质。p溶质在水中所产生的溶质在水中所产生的吸水吸水能力称渗透压能力称渗透压p晶晶体渗透

5、压：电解质等形成的渗透压，主体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于要取决于血钠血钠，正常值为正常值为280290mOsmL (约为血钠浓度的约为血钠浓度的2倍）倍）p胶胶体渗透压体渗透压 ：蛋白质形成的渗透压，主要：蛋白质形成的渗透压，主要取决于取决于白蛋白白蛋白p细胞细胞内内液和细胞液和细胞外外液的渗透压相等液的渗透压相等p水的跨细胞膜转运水的跨细胞膜转运食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需：日需：40ml/Kg, 2500ml高渗 295mOsm/kg应激渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功

6、能低血容量低钠 水钠代谢失调 钾代谢失调 钙代谢失调 镁代谢失调 缺乏脱水等渗性脱水高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L)低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L) 过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料ADHADHH2OH2OH2OH2OH2OH2O血浆血浆胶胶体渗透压体渗透压 正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg) 1) 水分补充不足水分补充不足2) 渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染4)钠摄入过多钠摄入过多医源性医源性海水海水( 450 500 mmol/L)溺水溺水 5) 休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体

7、可交换总钠 ( Total exchangeable Sodium ) Vague. NonspecificVague. Nonspecific胃肠道胃肠道 . . 神经精神症状多见神经精神症状多见cell swellingcell swellingP PNaNa 135 mmol/L 150 mmol/L补钠补钠缺钠缺钠 mmol 数数 = (142 - ) kg 0.6（0.4） 先补先补 1/2 1g = 17 mmol 若若PNa 120 mmol 可给可给3%NaCl, 8ml/Kg 或或5%NaCl, 5ml/Kg 1/2体液体液高渗高渗脑细胞脑细胞皱皱 缩缩“防护防护”产生新的产

8、生新的渗透分子渗透分子谷酰胺谷酰胺天门冬酸天门冬酸液丙酰胺液丙酰胺胞浆蛋白胞浆蛋白脑细胞脑细胞含水量接近正常含水量接近正常容积复原容积复原脑水肿脑水肿( (等张性水肿等张性水肿) )临床治疗不当临床治疗不当控制控制P PNaNa速度速度: 10mmol/L/d : 10mmol/L/d 0.5mmol/L/hGruskin AB, 1982Gruskin AB, 1982Quinn JJ, 1993Quinn JJ, 1993H2O 烧伤后肾病综合症 严重水肿，影响呼吸循环 血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。+Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+1561564 4

9、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +碱中毒高钾血症细胞外细胞内增减K+Na+H+H+3K+2Na+体内体外（1 1）精神状态异常精神状态异常：疲倦、淡漠，：疲倦、淡漠， 重者可昏睡重者可昏睡（2 2）骨骼肌无力骨骼肌无力，肌张力减退及腱反，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀射减弱，重者可呼吸困难和紫绀（3 3）平滑肌张力减弱平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4 4）心功能障碍心功能障碍：血压下降，重者心：血压下

10、降，重者心脏扩大，甚至出现骤停脏扩大，甚至出现骤停U 心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。 血清钾低于3.5 mmol/L。K补钾适应症补钾适应症：Pk 30mL/h-“”2（KCl . VD) 2040mmol(1.53gKCl)/1000ml3. 1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或或EKG监护监护4. 需持续一个疗程需持续一个疗程 4 6 天，天， 重则重则1015 天天5. 出现下列高钾血症表现者，出现下列高钾血症表现者， 立即停用：立即停用： 手、足、舌、脸感觉异常手、足、舌、脸感觉异常 心率减慢、心音减低等心

11、率减慢、心音减低等6. 注意纠正注意纠正碱碱中毒中毒 比较安全 口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受 口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用 食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾) 合成代谢高的要求口服钾盐静脉静脉口口肛门肛门肾脏肾脏细胞细胞内液内液泵泵细胞外液细胞外液摄入增多摄入增多输入过多输入过多钾盐钾盐青霉素钾青霉素钾库血库血细胞内移出细胞内移出酸中毒酸中毒创伤后病细胞创伤后病细胞 综合症综合症(Na-K(Na-K泵泵) )组织创伤破坏组织创伤破坏溶血溶血. . .分解代谢分解代谢多多无无特殊表现特殊表现 抑制性抑制性 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常轻度神志模糊或淡漠、感觉异常 四

12、肢软弱四肢软弱 心跳缓慢或心律不齐心跳缓慢或心律不齐 血钾超过血钾超过7 mmol/L: ECG7 mmol/L: ECG改变改变 超过超过9 mmol/L: 9 mmol/L: 心脏心脏停博停博于舒张期于舒张期 合成代谢需要 紊乱症状无特异性 影响神经肌肉功能 体内交换(细胞内移)缓慢 钾钙镁同时紊乱 合并酸碱失调（钾） 正常食补 有诱因者不可忽视 检查生化、心电图补充，边补边查 一起纠正，相互弥补 同时纠正，不可忽视7.357.357.457.45pHpH值值酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒COHHCOlogpKpH323 pH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg 血浆中溶解的CO2

13、所产生的张力，反映呼吸情况 SB(标准碱标准碱)：当全血在38、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03- 的含量,反映呼吸对HCO3-的影响 AB (实际碱实际碱)：22-26 (24 ) mmol/L(ABSB:CO2潴留) BB (缓冲碱缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和, 4555mmol/L BE (剩余碱剩余碱)： 在PCO 21mmHg、38时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况，-33mmol/L PO2、SatO2：反映组织缺氧情况 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱失衡. . . .

14、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +1. 1. 产生或补入过多产生或补入过多(1)(1)进食或输入酸进食或输入酸(2)(2)代谢产酸代谢产酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饥饿饥饿. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2. 2. 肾脏排出减少肾脏排出减少 肾衰肾衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍泌氢功能障碍3. 3. 碱丢失、腹泻等碱丢失、腹泻等AG= Na+-(HCO3-+Cl-) (816mmol/L)重点代酸(pH 7.45 )周围血管扩张 周围血管收缩口唇樱红 感觉异常软弱 手足搐搦呼吸

15、深大 呼吸弱 头痛、恶心呕吐 SB 26 mmol / LBE +3 mmol/ LPCO2 PCO2 Cl- HCO3-H+ K+ 是否存在、是否代偿 分析病因、临床表现 血气分析、生化检查 紊乱类型、有否混合10070100HbO2%PO250P5050O2O2RBC（当（当PH80mmHg时昏迷时昏迷3、血气分析、血气分析通气不足，通气不足，CO2排出障碍排出障碍、缺氧缺氧PCO2pH ，ABSB，变，变化幅度小化幅度小CO2CP代偿代偿4、治疗、治疗解除气道梗阻、辅助机械通解除气道梗阻、辅助机械通气气氧疗氧疗, 注意呼吸抑制及氧中毒注意呼吸抑制及氧中毒THAM1、原因：过度通气感染、发

16、热、高温疼痛、紧张人工机械通气大哭、吹号2、临床表现： 气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常 意识变化 低钙表现 代酸+呼碱 代酸+呼酸 代碱+代酸 代碱+呼酸 代碱+呼碱代酸呼碱代碱呼酸 类型：类型： 代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱 诊断：诊断：病史、实验室检查病史、实验室检查 有时尚困难有时尚困难 治疗原则：治疗原则： 全面治疗原发病全面治疗原发病 兼顾兼顾pH相对正常相对正常 代酸呼酸代碱呼碱长期禁食呕吐腹泻过渡通气乏氧代谢输碱过多通气障碍 积极治疗原发疾病和原发过程 保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统） 兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物） 液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的

17、根本保证 治疗依据是对水、电解质和酸碱平衡的正确判断 维持血容量 病因治疗 边治疗、边观察、边调整 尽量口服 先快后慢 先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾 控制尿量(50ml/h) 兼顾心肺肾功能肠道内发热蒸发1 量不当过多过快不足 质不当水过多盐太多钾太多太快碱太多胶体太多（右旋糖酐）胶体不足 后果水中毒心脏负荷肺脑水肿心电紊乱组织缺氧(氧离困难)免疫功能下降1、密切观察病情变化2、严格执行查对制度，防止输液反应的发生3、合理安排和掌握输液次序和速度4、做好出入量的记录5、禁止静脉推注氯化钾，静脉滴注时注意浓度和速度！6、小儿或心肺功能不全者，严格控制输液速度！ 体温： 高体温水分蒸发脱水高钠 脱水休克末梢（皮肤粘膜）血运障碍低体温 脉搏： 律不齐血钾、钙、镁紊乱 脉快血容量不足脱水 脉宏大血容量过多水钠过多（心功能好） “外强中干” 心脏代偿早期休克 呼吸：快 酸中毒、脱水；慢 碱中毒 血压：低 脱水；高水