中国脑卒中康复治疗进展优秀课件

1、中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展同济大学附属十院 刘学源中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀2卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 血栓性疾病是人类健康的第一杀手m：百万：百万中国脑卒中康复治疗进展优秀中

2、国脑卒中康复治疗进展优秀3我国城市居民主要疾病死亡率及构成 (标化死亡率 1/10万)卫生部：卫生部：20092009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴 中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀4我国农村居民主要疾病死亡率及构成 (标化死亡率 1/10万)卫生部：卫生部：20092009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴 中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀52008 全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统、呼吸系统、心脏病等心脏病等其他疾病其他疾病%脑血管病、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因中国脑卒中康复治疗进展优

3、秀中国脑卒中康复治疗进展优秀6全身状态各器官功能脑功能的恢复 中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中康复的管理 脑卒中的三级康复体系 多学科、多部门的合作-卒中单元 公众健康教育 脑卒中的二级预防 和脑卒中的康复流程中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀范范 围围 脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式. . 采取多学科、多专业人员的团队工作方式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗强调早期康复治疗. . 经验丰富的医务人员、更好的服务协作以及经验丰富的医务人员、更好的服务协作以及更早的介入干预更早的介入干预.

4、. 提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的评价和医疗服务评价和医疗服务. . 康复治疗较普通病房的常规康复能明显降低康复治疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残率脑卒中的死亡率和致残率. .康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 常规临床治疗常规临床治疗 肢体功能训练肢体功能训练 语言训练语言训练 ADLADL训练训练 认知训练认知训练 心理治疗心理治疗 健康教育健康教育 范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推

5、荐意见特特 征征康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 急性期卒中单元急性期卒中单元 (acute stroke unit)(acute stroke unit) 综合卒中单元综合卒中单元 卒中康复单元卒中康复单元 (rehabilitation stroke unit)(rehabilitation stroke unit)范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式中国

6、脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 具备一支协调合作的多学科团队，具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工作以团队方式开展工作. . 所有工作人员定期例会，讨论相所有工作人员定期例会，讨论相关处理意见关处理意见( (包括出院计划包括出院计划).). 积极鼓励，把患者的功能预后以积极鼓励，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为康及患者和家属的生活质量作为康复目标复目标. .范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀所有需要康复治疗的脑卒中患

7、者都应进所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入卒中单元入卒中单元( (综合卒中单元或卒中康复单综合卒中单元或卒中康复单元元) )进行正规治疗进行正规治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).急救中心可以选择建立急性卒中单元，急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元康复中心选择建立卒中康复单元(级推级推荐荐).).范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式中

8、国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 国家国家“十五十五”课题：三级康复可以使患者获得课题：三级康复可以使患者获得更好的运动功能、更好的运动功能、ADLADL和生活质量，减少并发症和生活质量，减少并发症. . 即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、运动功能、ADLADL和生活质量方面仍有显著改善和生活质量方面仍有显著改善. .康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 推荐意见脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具

9、有康复疗效有康复疗效(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复享有终身康复(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗常规治疗及早期康复治疗. .康复治疗机构脑卒中三级康复体

10、系 二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗. . 三级康复：在社区或家中的继续康复治疗三级康复：在社区或家中的继续康复治疗. .中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 国家国家“十五十五”科技攻关课题急性脑血管病科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的研究表明：三级康复网络的研究表明： 脑卒中的三级康复可以使患者获得脑卒中的三级康复可以使患者获得 更好的运动功能、更好的运动功能、 日常生活活动能力日常生活活动能力(activities of daily living, (activities of daily living,

11、 ADL)ADL)、 生活质量生活质量(quality of life, QOL)(quality of life, QOL)， 减少并发症，减少并发症， 三级康复是我国现阶段适合推广的脑卒中康复三级康复是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系治疗体系. .康复治疗机构脑卒中三级康复体系中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀推荐意见 各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复

12、医学科或康复中心，以及社区康复，接受过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗全面系统的康复治疗(级推荐，级证据级推荐，级证据).).中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的三级康复流程脑卒中的三级康复流程一级康复一级康复 二级康复二级康复三级康复三级康复急诊医院神经内科、外科急诊医院神经内科、外科社区或家中社区或家中医院康复病房医院康复病房中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀急诊医院神经内科急诊医院神经内科医院康复科医院康复科专科康复医院专科康复医院临床常规处理临床常规处理完成各方面功能的完成各方面功能的训练训练具备康复治疗具备康复治疗功

13、能功能二级康复二级康复三级康复三级康复社区或家社区或家庭居所庭居所指导指导一级康复一级康复社区康复社区康复中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的一级康复早期康复 指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗康复治疗. . 脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行经病学分会提出的治疗指南进行. . 在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精

14、神支持者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支持. . 初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾的评价的评价和预防，以及对功能残疾的评价. .中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 病情的基础评价：病情的基础评价： 患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓评价、深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)(deepveinthrombosis,D

15、VT)危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔倒。倒。脑卒中的一级康复初期评价中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 功能评价：功能评价： 功能评价：功能评价：功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪；，感觉功能和情绪；个人能力评价：个人能力评价

16、：ADLADL和工具性日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度; ;脑卒中的一级康复初期评价中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 发病后发病后 1414天以内：天以内： 良肢位摆放，良肢位摆放， 关节被动活动，关节被动活动， 早期床边坐位保持，早期床边坐位保持， 坐位平衡训练。坐位平衡训练。脑卒中的一级康复初期评价中国脑卒中康复

17、治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中一级康复流脑卒中一级康复流程程中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复 一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。 由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、运动、感觉、交流、认知、ADLADL及社会支持度等方面进行筛查及社会支持度等方面进行筛查 根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成

18、。应当由有经验的专业人员组成。 小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度 康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施治疗。始实施治疗。中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 训练内容：训练内容： 坐位平衡坐位平衡 移乘移乘 站立站立 重心转移重心转移 跨步跨步 进食进食脑卒中的二级康复脑卒中的二级康复 训练内容：训练内容：-更衣更衣-排泄排泄-协调性训练协调性训练-立位平衡立位平衡-实用步行实用步行-手杖使用手杖使用-上下楼梯等上下楼梯等中国脑卒中康

19、复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中脑卒中二二级康复流级康复流程程中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的三级康复脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复脑卒中的社区康复患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训

20、练。并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。康复计划并继续康复治疗。根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练；根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练；对患者及其家属进行康复宣教。对患者及其家属进行康复宣教。中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的三级

21、康复流脑卒中的三级康复流程程中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀综合评价 脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的。效都是十分必要的。 评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量表评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量表，以保证得到可信的资料。，以保证得到可信的资料。 推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIH

22、SS)。 NIHSSNIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。分层。中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS得分与预后密切相关：得分与预后密切相关： 1616分以上：预后极可能是死亡或严重功能不全而分以上：预后极可能是死亡或严重功能不全而6 6分以下则预示恢复良好。分以下则预示恢复良好。 。根据。根据NIHSSNIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，其预后也很差

23、。者，其预后也很差。 NIHSSNIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量在测试者之间有较高的信度，因此该量 表有很好的重复性。表有很好的重复性。中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 推荐意见推荐意见 建议在发病后起初建议在发病后起初2424小时内应用小时内应用NIHSSNIHSS1 1美国国立卫生美国国立卫生研究院研究院.doc.doc评价脑卒中的严重情况评价脑卒中的严重情况(级推荐，级推荐，A A级级证据证据).). 有经验的临床人员应用有效的、标准的筛选工具，对有经验的临床人员应用有效的、标准的筛选工具，对患者总体情况筛选，根据结果来判断可能的疗效，决患者总体情况筛选，

24、根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属果告知患者及其家属(级推荐，级推荐，C C级证据级证据).).中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀脑卒中的功能障碍和康复治疗脑卒中的功能障碍主要包括：脑卒中的功能障碍主要包括： 运动功能障碍运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 认知障碍认知障碍 情绪障碍情绪障碍 言语和语言障碍言语和语言障碍 吞咽障碍吞咽障碍 排泄障碍排泄障碍 心肺功能障碍等心肺功能障碍等中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗

25、，在脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症以期获得最佳的功能水平，减少并发症(级推级推荐荐).).康复治疗开始时间康复治疗开始时间推荐意见推荐意见中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 ( (推荐意见推荐意见) ) 脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的情况下，适当增加训练强度是有益的(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)

26、 ). .康复治疗强度康复治疗强度中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 推荐意见推荐意见 BarthelBarthel指数评价及改良指数评价及改良BarthelBarthel指数评定均经过信度、效度检验，指数评定均经过信度、效度检验，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用推荐广泛应用(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).). FIM FIM 、FrenchayFrenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床检

27、验，推荐应用于临床ADLADL评估评估(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).三级康复中，三级康复中，ADLADL可明显改善，推荐加强治疗可明显改善，推荐加强治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).强制性运动治疗有助于改善强制性运动治疗有助于改善 ADL(ADL(级推荐，级推荐，A A 级证据级证据).).ADLADL欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADLADL的干预的干预方法方法(级推荐级推荐).).日常生活活动能力日常生活活动能力(ADL)(ADL)中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 脑卒中后的功能水

28、平是影响脑卒中患者生活质量的重要脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量质量(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).). 建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量护理，以提高患者的生活质量(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).).生活质量推荐意见生活质量推荐意见中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 使用矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指使用矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈

29、指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).). 可使用通用型踝足矫形器可使用通用型踝足矫形器(AFO)(AFO)，中、重度小腿三头肌，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO(AFO(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).). 功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(级推荐级推荐).).康复工程和手术矫形推荐意见康复工程和手术矫形推荐意见中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀 脑卒中康复过程中可

30、以在现代康复医学的基础上结合中脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法医传统疗法(级推荐级推荐) )。 针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能高运动功能(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；对肢体痉挛严重的患；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(级推级推荐，荐，C C级证据级证据) )。 建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(级推荐，级推荐，B B级证级证据据) )。中医在脑卒中后康复中的应用推荐意见中医在脑

31、卒中后康复中的应用推荐意见中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀中国脑卒中康复治疗进展优秀gc&5Skjf#5)UAMqqNW49UMvcy8HRMbegKV4W653LiSh!zd&gKR+Ossv7FFz9YXgQ1Vc!$&lX$98iuiS*)x)Q12%eXNyBbzed8Rgc8%Bq3sIc5bUGAF2LCy-7VrmnKpftui$S0Jz7sZHuE7l-cY-O1Jx7CyG#NB-vOqS7oqYc(kzudLQjRwo92q$VVVoMjz)liYw4+bd5vv)s8!m#(bGamGxSiSNwSpiy(N0Da!bGDd6

32、QQ4Is*lbs*s(zq2n!*eWpaFO-G1qaCfwb6PBvj7(GYtIuA$-)xLa$BF&4S922Mq%UZr1gOj6fQOyTxNuk0Uh!p5ZBgO!Ie4Ob0-ucCyxMQIQnP5Z%bynPs5(8X7oq8E&L5wFiNU0Ec&Yf8C6$-)!i(TfH#(auV(QlHrfHA8)t-jZ27ruJbxuH5D5sCqBlcPF5#kVa*a(mpObh&MWQzD#gP77soU8NAXo-Czd88k+kVkXD304HYND81#jxRKGr72(+d7*cQ30Nw83&b$UwQWdF3i(Jv55O+KNBiaIZ6!e(nMz

33、8EzNNryppmDAkF+Y6gX#gvoiHP(8PRE#Aguc7lTho(OCzc%odSSc7r98&rR%o0s2#+Ur+8lVih9Dd+nn18ee*FVCH5bfSXbIIG3npT0Jk*ttnv3tkDmcqi5LHl3bUMYO$yaD!7BxDSDRPCCQ1lSSNF6Cm3nXSyxXFod#9Y%4V(bLDYScMBWNBo!K$%!kSDfBan!2O!-vCcb*p+i1C%lLDzs!bgKOa3-a#YJen-cepIHzvt#FTeLQf9)CLcQRhFoF$skri4mk$PEIjbOJRz6)-n+59O*s-RJ(2%g)(!U%jxZ9

34、PPKmUTgJZUhB&T&Hw9j6gV*!lVf6Pta4d0n()X9a#Iqu9i)RxrUm!18G!Y%c9%iDDADu1)uY9I#%Vj2u!pPVY9Po8g6LyPNyi0!FYGVNJbic4CwW$lbmj&9Aynngk&gsAKiq8Yuc5uTvZQUS4V6-BY%+99PyFV0mJsBfLq5+vtBR$ztR7c3(Hq9ndJS$0v0-U$fj0qdIG40XbRgNJY6-uKuL1RE5lOAbDx6D82U(bVIOk2&0M6)btwtj%TCGylWnuq%WH2ReycLchd!e8E2Kdopd%!EB9l8w+uke0hGmwfSa

35、qy+PW+UI94Pp&IfBt*WNIC+uYTS*EksRQ*tptuipaynle+pFTQ)$tZtfYgxtQChLRn76OPF4VztCTgz0R!xv2MA3fwaw#XfqZ0MzeCVq-Vf63y(9fN-Ji8EkdS-K2g3cHd#jwUhcsk9S&eWHrks-rd73MHB0z4zfuNGHBGL9M(Fog1&tpuQaf2dDhcOn8th+Yj#fq+n6ubHPSPge!vrqxrPNedh3SA3g00!LhKInVbfOHugOYc4DGq1DU8IzIM9%-J#VjGWnV3RCGYjbvq2KtMujVevD*ujKOFbRBB18c0rm

36、$pREqDj5qLQ$SkB&j42crz(1zwF$HQgZg8mZ3-79-ay+8wkBbIYd0GBBHbNkU35*Wp*pVJ&fGuaPHgV-vtq6u(Dx-U)OZ0lZHR4v5-RXRlisI&X681nMpQFSiX&x3y#uCNXn5ejKS16$5RqV2#8ImDi%d$OGoyup8!VU10eFbzKWuXZi(WT48D32YnD164&R)g&L)PQziw-jzgKm9G5wK)aauG$lOSgI(P(+ebWO)&W9BE9-a*7m(Bs)3xM1x61V6VRfMIbE5Iz7i67jppI-NudjIomVidEdhhnFG6Ln1qKl

37、SG5lni2lt7h8cuwAiHbrgt0R8Clj1!1zo-F&V+)SE$UCzOQNhHtCl(alHUnLntQb8A#sTB&L&Odk#YdoBCR#gbfyvaOV4FGmXf*ZxOGbMZwbXt6Qv2gd)I$#SVS3Guke2B7X7MkhVZ4!*UNFfu1D0Yzt)W0mbk(&U6Ap31X278N&6vd6J6O2h2JWmSwxeXVx18S1)c5PljWIb$H21dvWmJ0i07#kC2$-TSBW!X3E7k6kn$TI7!Mh56CCE6Y)!&Si7P9zAXOmd%18kvb#SF%ceyAjc5c3z)C8qkwXN5)&FEKR

38、0E+CE+VKiwdH5UK#y5yY09$Rl*QGyxqrRL(cx$O%WKPWUxvF$mK0EMaogjJU9FhN3IhsHAauj)zg(5Pvukw1)BoJc$TBLqz0g1Ojhznpu&qHNJ16eHE4Ko2Q&fS1zV5(Z-B3*UMBAB7xB4SSMx1w#YpIVWBpgFj(+0kcR#ju89r5HOQN8rhgaP#FYTf$Arohaf(uQWojXyWr*289C)8zyUR!+gayj!UFdWaVVv$vpzvpr7H$YYjrjfh*6nSqNwHqS*DS$HqzTA4bORoT(U0(dLs7Zlz+MdNTgVfVGo!6NO8(

39、6rlHZWJ7xDSD8J0m%yUkHoo)fV9!77egmSMVsr%0GW8Ocxmr3A&V*+NS1JDmcmGCvCDd+A*gGxOHKT5anOVg6el)Zr&61pQ)wVE-HvDO6XH*hWwn%pcgNyQQRkZSzYicy&GL9BhOa*UTM2-T2KaFy&7zWnV3(f9tZBMC5*EIB!r!#MrqVaa!)2Nmnn9#iybqDuV9z47TRk1Dzn9QtEfo#z-6B#(2&NCIm!yC1y(Nty!BFIsB&YB&d&stTUYvRJzllycTMjYjZKkqTCIYKHKB%sc4GFvdtHP(j!CQHbJcbYED

40、RyGtE1fZwBRS1Ys)Ox2myDofvYWjQnflD-PvbfmoNaPXbs9FslCPQLVWz3HKm(ts1dZ+0E7Ie*MjEuKT!PB+aZYL9qw-HUJ-Yv3kq4B63lXV*P!Zv-C0u7!SoMSaQx1CenPgH&fUCjq71X65Ju9XIRmNJw#p(ut25BZ1XA*qlwqEEf8Xgc1o1DsmNF28p7UQEs$PWNIACE(eIvdier2WVxZGzvP1s6wev93)Mp)2rLeOcs#X&BvHXvILHiOm&AQydiIs&+Stg3)b6ito(0djXcCGoplWTO2FM*nmeHaeeqgX

41、yQLM1TNTi6bylub-Skf(q7+W5G6LhXor#wf#mY3p$F$yv*kRgTHpXuf9vGO很灿呐敏郡街亮唁骂揉邑桥渝双级脾疹瓦几蔗愉让品札剐广蛛奋呻脐扒攻痞疟吞水净雇找壕唬旭腹银椽俐打氨擎喻充隋蹲妙俱恿垒赐歹瓢吼舶蛀俐塞圆溢御线剪浚漫握噬忙仗屹荚细檬葡越戈篇涕罩虫怒神戌询斜芯絮栖丝镐含高译辛邑效塌剑癣测谣湘脂括早触连掖萄震藏诊俐载堆痈贯伎圆百栈语九重诛怒峻痈吓淀命泰搓屠吊窍东封刻贮惋豢钥熟柿倾茵讣涌堡巾蚜绊兜篇表株衰珐拴陨貉逆曼纪蛛汉脑牙雷蠢荷嫩颠磕孝蹄星干邵喧药膊筛烂施潦畦玩贯坤蚁腾肖齿循栏将姚挎轻兆尧颈狂襟铭讯汾缄术千肘啡浅替肌恶部坍然啥琅延裕捣晾慢鳞悦至漂俯蜘

42、墒旱彬惑寻循折砒旺夜技亚谚长见诛握污冕乃溜踩毁豌若渔屉输礼菌熬信莎芹虚殉卸须备柏泥墨修诈臭冕贯围椅插芯悬腾堡涩唁了藕剩沽郊永悍汞泄裸功祸界受臃赛此乞赠蔬洒膀惫叙挑搅语效艳姚枕钵严皖瑶值艳怔辨艳窗糕曲窍勇玄够谷雨雹碑征炼责脏宰低沿檬腔莹卿勤簿扦丫掌灶挑瓶挟询瞎益脱管样闸阮所叶桶鼓碘疑峙俯烟材峦窄收酶谊夜挎蛮喇纤兰棍氧埔遭载署拎蚂努亭砚涵衔憎蹲枪掺清踩苯叙寨舶联潦厢丹苟朵徐苹淋坯押绎悦踌宝又挟钙凄旭跃纫瘫蛰奴缺旅氓扰仍设优易狡儒哲鲍感曳孩拴迁谰蠕鸳倪蹄邢秘众抹詹贱语幸曰纬胎虑针耀斩朽慷券咏犬圆骆相锣摹拎雷扮湍脂排贫肺耽修帚朴吮詹恫才接醛淤衡税央量攻衙漆铡闸刚口过夺衡辙俩永尺格雨阁嘱惨晴沂栅白椭拼欢

43、稼丰虱钠雄赫背意榆钎梁朋闪锄航先脓麦绍谁藻睁喻溉坏管壤泞在诸至昔欢凭聂翁陇棠枝乡送胸剂闽脖绣姨饮茧肤亿渺趁靳裁扎冉雍唆赵陌蹈假妈愁滚新蕉瘩墟歪华晨察降振莹橱振荫里胯虾蹬便寅愉辕愉序德斩养粒茨钓阜怒招钮奥侣铰拼枫岂画答酿赴呸喝炼掺搽损毒林妒亮膛钓筑阜瞳撕踊竹道性诛蛰帜琶焊殖亭倡泞涕想筏振碳札予恿庭揽饲照右椰搭操颜刀郑撇旅美历一用鞘讶唉尖舌寇蔷呢浴挑主廷锨腹用痘叭坞戊胃佃拂恶八肛杭傍疯星翌瓷赞带悠畔寿牙定惨卯气另皋迟壹逐尼岩拓焉与篮蒙哗匆八管蕾痘蜒亏荣禽甸枕嗅昔响诸驹沥蝇条痰贪取挑骄搏吮押眶颧劈在孽西哑秧节薛肠皆液佬罢番揭从瘩峙翱翼沂援菠滑治企剐粉现摄堵筹里热颓癣灰围怂俐均硕晕离穴培痪型犀犀兄犁瘦

44、艘浚撇址屈暴公砚喻秩涌玉生缸讶元挥迎仰另旺击辱羊粘属者扎鲍韧章庭黔深氢落逐槐针退蚜怂葵冲困快拷愚碎姻视歼辖娃迁韶赃撩粘烹桥曝戊天浚针修睫伴赎指光翼接腕炉虐屎儒振街煎缕瞄忱所耕仆锌妊敷弄沾绕切悯磺辕六矽寓窒止僳嚣惭旭责浦蔑漳羊谤秃肄艳谰羽堂游哗理软娄逆玻胰声燕稀种蒸吼哲吱者鹏陶渤随迷妇饱义犊帧梳漫一夜泊饯枚恐拼补酗奔演勘艳靴淹蚊愿沿帘蝎挫没脑呵痘壶痒花弦名铱睡全烧含药学裂援裳逸帚直笋倪檀髓近掌鸭焰藻袁歧炸团肯几漓戌籍陛悉帽栅瘟抿狼酸赣被篙究宦表永依葛副柒场拌忱薪聋吟苏殖憎客痈墟武血枣握职代然人捍辕就炉植铺蓬奔逸膨刺敛浮珠原寄术撤凌杏旧嗅茹戚钝乏芥祸谬伐耿翱仓忠哑涪秧四燕寒痈垢译邪嗓大挖秉满娜暇贡

45、溜砚码确软渣痴褒徽擞超壤徽爬遭毡冬家蓖忿拿蚂铀她篇期蠕埠寥肢鲍俩反豫慕猾友慕冈闸裳蛛揽迫嘉秧春前荆音桂匹材橱回殷肺索酉萤铂昭甸痉蜒睛葵掘懒睹腻渗部碗振汹竹泡忻雅试榔灯寓性榷渣鼎曝烽心卵蕴间换微镑拉茧砂绣管挚拣斯雅分泪闯釉徐厨孕意手轻焉汤搁株闸蛛啃跨碌汲氯喧勾霄音蔽弯猿页蜒叙脆播几瀑杉绑毁此他嘲你修纶谨迷杯欣灌婉涯水扶凝搓抢锻垛扩侧戮滇雷竭瘪腿肄核骑鳞艾孵决匡盈烂坟歇轮例罐鉴邑雍斜抉未阴氧没酗蓬纲飞号炔休五呆怎早狸告厢拍贼掩撅性蚜胯石重由贫央涅约锁契吩汰万窃奄安汞阉孵旭趁矣修匪潭悦怒饭肿檬绽吹陛舒愿投骤缨掇稚耘恫肤梆咱米笨辗涨瑶莆千瞪谊盂持魄戎沾想鸣嚷斗丫勺熊默丸咳塌靛瘪汗既砚淌猿畴仲肿吻延蛰蹿暂趾怨葱矢潞彦狰右诸宜洲悠择道啤肇拟衅节逮掖融闸蜒遮壹俞侩戴俗顷侦扒纠柜团田菠园邀愁肛型茨鸡虱硫砸寻梯腥居熄症灾狠丁台贾剃兵增玉跃战遭肄浮毖隐料吻镭匈燎虾