病历质量考核评分标准讲解

1、病历质量考核评分标准患者姓名科室病历住院号得分书写 项目项目 分值检查要求扣 分 标准扣分 分值扣分及理由项目 得分一、病案首页5分得分：病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5某项未填写、填写不规 范、错误0.5 / 项二、出院（死亡）记录 10分得分：出 院（死 亡）记 录101.于患者出院（死亡）24小时 内完成，记录内容包括：入出 院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院（死亡）诊断、 出院情况、出院医嘱。死亡记 录内容同上述要求外，应记录 病情演变、抢救经过、死亡原 因、死亡时间具体到分缺出院（或死亡）记录 或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成10 （乙）缺某一部分内

2、容或记 录有缺陷1 /项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、 死亡时间1 /项2.出院诊断依据充分、诊断明 确、全面出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的 合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范要 求34.死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录， 要求在患者死亡一周内完成。 内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务， 记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10 （乙）死亡病例讨论记录不 规范1 /处三、入院记录25分得分：入院 记录（或 再次 入院 记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实

3、习、试用期医 务人员经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记 录未在患者入院后24小时内完成单项 否决（丙）未及时签名或者是未冠签者2一般 项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5 / 项主诉31.患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间， 简明扼要， 不超过20个字，能导出第一诊 断主诉超过20个字、未 导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用诊断名称代替（肿 瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断 名称代替，而在现病史 中发现有症状的1现 病 史51.现病史是患者本次疾病的 发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相

4、关、 不相符22.发病情况应记录 起病时间、 地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确 或未写有无原因或诱 因1书写 项目项目 分值检查要求扣 分 标准扣分 分值扣分及理由项目 得分3.主要症状的 特点及 部位、时 间、性质、持续时间、程度和 演变情况的描述；伴随症状的 部位、性质及其与主要症状之 间关系的描述部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不 清楚1 /项4.有鉴别诊断意义的阴性症状 与体征缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征1 /项5.发病以来的检查、诊治经过 及结果和疗效，对患者提供的 药名、诊断、和手术名称需加 引号（“”以示区别入院前的检查及诊治 经过，未描述或描述有

5、缺陷1 /项6.般情况（精神、饮食、睡 眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描 述不全1既 往 史31.既往的一般健康 状况和疾病 情况及重要器官系统回顾等重 要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴 别诊断相关的疾病史1 /项2.传染病史、预防接种史、手 术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血 史1 /项3.过敏史缺药物、食物过敏史、 药物过敏史描述有缺 陷、或与首页不一致1个 人 史11.记录与个人有关的生活习 惯、嗜好和职业、地方病及传 染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治 相关的个人史0. 52.婚育史：婚姻、月经、生育 史婚姻、月经、生育史缺 项或不规范0. 5

6、家 族 史11.记录与疾病有关的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病 病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询 问不少于三代家庭成 员0.52.直系家属成员健康、疾病及 死亡情况家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况0.5陈述 者签名2病史记录要有陈述者签名并注 明签名时间缺陈述者签名或不一 致2未注明签名时间1体格 检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完 整、不正确1 /项2.与主诉现病史相关查体项目 有重点描述，且与鉴别诊断有 关的体检项目充分与本次住院疾病相关 查体项目不充分；鉴别 诊断有关的体检项目 不充分2 /项3.专科检查情况全面、正确（限 有专科要求的病历）专

7、科检查不全面；应有 的鉴别诊断体征未记 录或记录不全2 /项辅助 检查1记录与本次疾病相关的主要检 查及其结果，应分类按检查时 间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称 及检查编号有辅助检查结果未记 录或记录有缺陷1病史1要求简要综合病史要点、主要缺病史小结1书写 项目项目 分值检查要求扣 分 标准扣分 分值扣分及理由项目 得分小结旳阳性症状、阳性体征与诊断 有关的辅助检查阳性结果不规范一处0.5初步 诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称 规范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、 排序有缺陷0.5签名1由书写医帅签名，教学医院应 有带教医师冠签名缺书写医帅签名或尢冠签名1四、病程记录（手

8、术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分：首次 病 程 记 录5（手 术科 室）7（非手术 科 室）1*首次病程记录由经治或值班 医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未 在患者入院 8小时内 完成单项 否决 （丙）2.将入院病史、体检及辅助检 查归纳提炼，写出病例特点。 要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不 清，照搬入院病史、体 检及辅助检查23.拟诊讨论根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步治疗措施进 行分析缺分析讨论、无必需鉴 别鉴别诊断2必需进行的分析讨论 及鉴别诊断不够全面14

9、.诊疗计划：提出具体的检查 和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针 对性、无具体内容2上级 医师 首次 查房 记录3（手 术科 室）5（非 手术科 室）1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房 记录或未在患者入院 后48小时内完成10 （乙）2.上级医师查房记录 包括：查 房医师的姓名、专业技术职称， 补充的病史和体征上级医师查房记录不 全或缺项1/项3.记录上级医师对疾病的拟诊 讨论（诊断依据与鉴别诊断依 据的分析）及诊疗计划和具体 医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊 断2分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容 雷同2上级 医师 日常 查房 记录5（手 术科 室）8（非 手

10、术 科 室）1.主治医师日常查房记录包括 查房医师的姓名、专业技术职 称、对病情演变的分析，明确 诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无 内容、无分析、无处理 意见或其他缺陷1-32.副主任以上医师查房记录应 有查房医师的姓名、专业技术 职称、对病情的进一步分析以 及对诊疗意见的制定或更正副主任以上医师查房 无分析及指导诊疗意 见1-33.对7天确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员进行 疑难病例讨论，内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名 及专业技术职务、讨论意见等。 主持人审阅并签名对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行疑 难病例讨论；3缺分析、内容简单，或 记录内容有明显缺陷， 缺

11、主持人审阅并签名1/项4.主治医师查房记录每周至少 2次；副主任医师查房记录每 周至少1次缺一次上级医师查房1.5/次日 常 病 程12（手 术科 室）1.记录患者自觉症状、体征， 分析其原因，有针对性地观察 并记录所采取的处理措施及效 果未及时记录患者病情 变化、观察记录无针对 性、对新的阳性发现无 分析及处理措施等1 /次2项目得分书写项目录项目 分值扣 分 标准17（非手术科室）2. 按规定书写病程记录（病危 随时记至少每天1次，病重至 少每2天1次，病情稳定至少 每3天1次）3. 记录异常的辅助检查结果及 临床意义，有分析、处理意见 及效果未按规定记录病程记 录4.记录所采取的重要诊疗

12、措施 与重要医嘱更改的理由及效果未记录影响诊治的异 常检查结果，或无分 析、判断、处理的记录 未记录所米取的重要 诊疗措施；未对更改的 药物、治疗方案进行说 明日 常 病 程 记 录5. 记录住院期间向患者及其近亲 属告知的重要事项及其意愿，特 别是危重患者，必要时请患方签 名6. 普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在 会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录7.会诊记录单填写应完整并记 录会诊申请理由及目的，会诊 意见要具体8. 病程中应记录会诊医师意见 及执行情况9. 有创诊疗操作记录 是各种诊 断、治疗性操作应由操作者在 操作完成后即刻书写完成10. 有创诊疗操作

13、（介入、胸穿、 骨穿等）记录包括：操作名称、 时间、步骤、结果及患者一般 情况，记录过程是否顺利、有 无不良反应、术后注意事项及 是否向患者说明，操作者姓名11. 输血或使用血液制品当天 病程中应有记录，内容包括输 血指证、输血种类及量、有无 输血反应_12. 抢救记录、抢救医嘱应在抢 救结束后6小时内据实完成。 抢救记录应书写记录时间、病 情变化情况、抢救时间及措施， 参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记 录内容相一致。13.交、接班记录，转科记录、 阶段小结应在规定时间内完成14.出院前应有出院病程记录15.其它对病情危重患者，病程 中未记录向患者近亲 属告知的相关情况缺普通

14、会诊意见或在 发出申请后48小时内 未完成，急会诊未在规 定时间内完成 会诊记录单未陈述会 诊申请理由及目的、缺 会诊意见、会诊记录有 缺陷病程记录中缺会诊意 见及执行情况 缺有创诊疗操作记录 或未在操作结束后即 刻书写有创诊疗操作（介入、 胸穿、骨穿等）记录未 记录操作过程、有无不 良反应、注意事项及操 作者姓名输血或使用血液制品 当天病程中无记录或 记录有缺陷缺抢救记录或抢救医 嘱未在抢救结束后6小时内完成抢救记录内容有缺陷开具的抢救医嘱与抢 救记录内容不一致 缺交、接班记录，转科 记录、阶段小结未在规定时间内完成交班与接班记录，转出 与转入记录雷同缺出院病程记录病程书写有其它缺陷、 缺项

15、、漏项10 （乙）酌情扣分6书写项目围手术期记录检查要求扣 分 标准扣分 分值扣分及理由1*.术前小结是经管医师对小 手术术前患者病情所作的总 结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项， 手术者术前查看患者后签名*缺手术前小结单项 否决 （丙）术前小结记录有缺项、 漏项0.5/处2.*术前讨论记录是指患者病 情较重或手术难度较大的中等 以上手术，应有手术者参加的 术前讨论记录及主持人小结记 录*缺术前讨论记录单项 否决（丙）术前讨论记录有缺项、 漏项0.5/处3.*急诊抢救手术来不及术前小 结或术前讨论的应有“急诊抢救 手术记录”记录术前术中抢救情

16、况*缺“急诊抢救手术记 录”单项 否决（丙）4.病程记录中应有手术者术前 查房或查看患者的记录缺手术者术前查房或 查看患者的记录35.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记 录26.有麻醉师术前、术后查看患 者的访视记录单、有并发症患 者随时访视，一般患者术后 48 小时内有随访记录缺手术前、后麻醉医师 查看患者访视记录27*手术记录于手术者在术后 24小时内完成，内容包括一般 项目、手术日期、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术者 及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中出现的情况及处理， 术中出血及输血、标本等情况*缺手术记录或未在术 后24小时内完成单项 否决（丙）非手术者书写的手术 记

17、录10 （乙）缺项或写错或不规范0.5 /项一助书写的手术记录 缺手术者冠签58. *麻醉记录单和麻醉记录由 麻醉医师于手术后即刻完成。 包括患者一般及特殊情况、术 前诊断、术中诊断、手术方式 及日期、麻醉方式、各项操作 开始及结束时间、麻醉期间用 药、特殊或突发情况及处理、 手术起止时间、麻醉医师签名 等*缺麻醉记录单或麻醉 记录单项 否决（丙）未记录麻醉中的病情变 化和处理措施1 /项缺项或写错或不规范0.5 / 项9.术后首次病程记录由参加手 术医师在术后即刻书写完成， 内容包括手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术简 要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项等缺术后首

18、次病程记录 或非手术医师书写，记 录不规范2/处缺项或写错或不规范0.5 / 项10.术后连续3天，每天至少一 次病程记录；术后 3天内应有 手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天 的病程记录1 /次术后3天内无手术者 或上级医师查看患者 的记录111.手术安全核查 记录单记录 齐全缺手术安全核查记录 单512（手 术科 室）项目 分值书写 项目项目 分值检查要求扣 分 标准扣分 分值扣分及理由项 得目 分手术安全核查记录单 缺项0.5/处五、知情同意书10分得分：1.*手术、麻醉、输血及特殊检 查治疗病例应有患者（含代理 人）签署意见并签名的知情同 意书*手术、麻醉、输血及 特殊检查治疗病例

19、无 患者（含代理人）签名 的知情同意书单项 否决（丙）知 情 同 意 书2.手术、麻醉、输血及特殊检 查治疗知情同意记录按“规范” 书写，缺项、错误或不规范0.5 / 项103.使用自费项目应有患者签署 意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者 签名的知情同意书14.选择或放弃抢救措施应有患 者近亲属签署意见并签名的医 疗文书放弃抢救时，缺患者近 亲属签署意见并签名 的医疗文书15.由其他人签署知情同意书 的，应有患者签署的授权委托 书非患者签名缺授权委 托书10 （乙）非授权委托人代理人 签署的知情同意书10（乙）六、医瞩单及辅助检查单 8分得分：医 嘱 单1.每项医嘱应有明确的开具或 停止

20、时间医嘱开具或停止时间 不明确0.5/项52.医嘱内容应当清楚、完整、 规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有 非医嘱内容0.5/项3.每项医嘱开具或停止均应有 执业医师的亲笔签名医嘱无执业医师签名0.5/项1.住院48小时以上要有血尿常 规化验结果缺血尿常规化验结果； 也未转抄门诊化验结 果1辅 助2.已输血病例中应有输血前九 项检查报告单或化验结果记录缺输血前九项检查报 告单或化验结果记录， 如有拒绝检查缺患者 或委托代理人谈话签 字2检 查33.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5 /项4.辅助检查报告单粘贴整齐规 范，结果有标记检查报告单粘贴不规 范、异常结果无标记15.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全 或丢失0.5/张七、书写基本原则5分得分：书 写 基 本 原 则1.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项 否决（丙）5