痿证诊疗规范

1、痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软 弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱较为常见， 亦称“痿躄”。根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、周期性麻痹、运 动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力等表现为肢体瘫痪的神经肌肉疾病。病因病机一、痿证的常见病因内因：饮食毒物所伤，久病房劳，跌打损伤，药物损害。外因：感受温毒，湿热浸淫。二、痿证的主要病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。基本病机：实则筋脉肌肉受邪，气血运行受阻；虚则气血阴精亏耗，筋脉肌 肉失养。急性发病者多邪实，久病多正虚。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主 骨，心主血脉。五

2、脏病变，皆能致痿，五脏精气耗伤，致使精血津液亏损。而五 脏受损，功能失调，气化不行，又加重了精血津液的不足。临证常表现为因实致 虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。诊断（一）、诊断依据：1、中医诊断：参照中国中医药出版社第六版中医内科学。1. 肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2. 由于肌肉痿软无力，可有睑废、歧视，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则 影响呼吸、吞咽。3. 部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家 族遗传史。4. 脊髓损伤的患者有外伤史。2、西医诊断依据： 多发性神经病诊断标准：（参照人民卫生出版社第五版神经病学）主要 依据末梢型感觉

3、障碍、下运动神经元性瘫和自主神经障碍等临床特点， 同时结合 病因诊断，脑脊液、神经传导速度测定及神经活检等检查可供诊断。 脊髓炎诊断标准：（参照人民卫生出版社第五版神经病学）急性起病， 迅速进展为脊髓完全横贯性或播散性损害， 常累及胸髓，病变水平以下运动、感 觉和自主神经功能障碍，结合和 MRI可以确诊。 脊髓损伤诊断标准：参照2000年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功 能分类标准，简称“ ASIA”进行诊断。A完全性骶段（S4-5）无任何运动或感觉功能保留B不完全性损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全性损伤平面以下存在运动功能，但大部分关键肌肌力3级以下D不完全性损伤平面以下存在运

4、动功能，且大部分关键肌肌力大于或等 于3级E正常运动和感觉功能正常（二）、症候诊断1.肺热津伤证主症：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉 瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。2. 湿热浸淫证主症：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚， 兼见微肿、手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热 痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。3. 脾胃虚弱证主症：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言, 纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。4. 肝

5、肾亏损证主症：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立 甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇 女月经不调。舌红少苔，脉细数。5. 脉络瘀阻证主症：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可 伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。二、治疗在治疗上，素问痿论提出“治痿独取阳明”的基本原则。所谓“独取 阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精 血亦有赖于脾胃的生化，所以凡属胃津不足者，宜养阴益胃；脾胃虚弱者，应益 气健脾；脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉

6、得以濡养，有利于 痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛邪的一面。所以，临床治疗时，不论选 方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃，“治痿独取阳明”既要重视补虚养阴， 也不能忽视清阳明之热，更不能单以“独取阳明”统治各类痿证。如朱丹溪主张 “泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴入手，使水火相济，金水相生，五 脏滋润，可认为是治疗痿证的另一法则。（一）、针灸治疗治则:肺热津伤、湿热侵淫、瘀血阻络者，清热祛邪、通行气血，只针不 灸，泻法；脾胃虚弱、肝肾亏虚者，补益气血、濡养筋脉，针灸并用，补法。处方:以手、足阳明经穴和夹脊穴为主。取病变部位或损伤平面上下各12个棘突旁的夹脊穴24对；1线，顶旁2线；肩

7、髃、手三里、臂臑；绝骨、昆仑、太冲、次醪、三阴交、阳陵泉、足头针取顶颞前斜线，顶旁上肢取曲池、外关、合谷、下肢取环跳、委中、承山、尺泽、肺俞； 湿热侵淫加阴陵泉、中极； 脾胃虚弱加脾俞、 肝肾亏虚加肝俞、 瘀血阻络加膈腧、 小便障碍加气海、里、髀关、伏兔；章门、中脘; 太冲、太溪;气穴、中极、次醪、中醪、膀胱俞;加减:肺热津伤加鱼际、四肢末端麻木、感觉减退加八风、八邪；操作:鱼际、尺泽针用泻法，或点刺出血；八风、八邪可点刺出血，或常 规留针；上肢肌肉萎缩手阳明经排刺；下肢肌肉萎缩足阳明经排刺；余穴常规操作。瘫痪肌肉可加用电针，用断续波中强度刺激，以患肢出现规律性收缩为佳。 （二八推拿治疗：治则

8、：益气生津，强筋壮骨。肺热津伤证者，治以清热润肺；湿热浸淫证者, 治以清热利湿；脾胃虚弱证者，治以健脾益胃；肝肾亏损证者，治以补益肝肾。部位及取穴：胸腹部、腰背部、臀部、肩部、上肢部、下肢部；膻中、中府、 云门、中脘、关元、气海、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、命门、肩井、 肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、承扶、风市、委中、阳陵泉、 承山、解溪。手法：一指禅推法、按揉法、推法、擦法、拿法、捻法。操作：（1）基本操作1）胸腹部操作：用一指禅推法推中府、云门、膻中、中脘、关元、气海， 每穴约1分钟；用拇指按揉法按揉中府、云门、膻中、中脘、关元、气海，每穴 约1分钟，以酸胀为度。2）

9、 腰背部操作：用滚法在腰背部膀胱经及督脉施治，约 2分钟；用拇指按 揉法按揉风门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、命门，每穴约 2分钟, 以酸胀为度；用掌推法自上而下推膀胱经及督脉， 反复操作约2分钟；用擦法自 上而下直擦腰背部膀胱经及督脉，以透热为度。3）上肢部操作：用滚法施治于肩及上肢部，同时配合患肢的被动运动，反 复操作约3分钟；用拇指按揉法按揉肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、 合谷，每穴约1分钟，以酸胀为度；用拿法、捻法在腕关节、掌指关节、指关节 施治，约3分钟；用擦法擦上肢部，以透热为度。4）下肢部操作：用滚法施治于下肢前侧、外侧和内侧，同时配合下肢关节 的被动运动，约4分

10、钟；用拿法拿下肢前侧、外侧和内侧，约 3分钟；用拇指按 揉法按揉阳陵泉、解溪，每穴约2分钟；用滚法施治于腰部、患侧臀部、下肢后 侧、外侧、内侧，同时配合下肢关节的被动运动，约 4分钟；用拇指按揉法按揉 环跳、承扶、风市、委中、阳陵泉、承山，每穴约 1分钟，以酸胀为度；用掌擦 法擦腰骶部、下肢部，以透热为度。（2）辨证治疗1）肺热津伤证 用拿法拿风池、肩井，每穴约1分钟。 延长拇指按揉法按揉中府、云门、膻中、肺俞的时间。4分钟。胆俞、脾俞、胃俞、中脘的时间。 阴陵泉、三阴交，每穴约2）湿热浸淫证 用掌摩法摩腹，约 延长拇指按揉肝俞、1分钟，以酸胀为度。 用拇指按揉足三里、3）脾胃虚弱证 用掌摩法

11、顺时针方向摩腹，约 5分钟。 延长拇指按揉中脘、脾俞、胃俞的时间。 捏脊35次。1分钟，以酸胀为度。 用拇指按揉足三里、三阴交、阳陵泉，每穴约4）肝肾亏损证 用拇指按揉法按揉阴陵泉、三阴交、太溪，每穴约1分钟，以酸胀为度。 延长拇指按揉肝俞、肾俞、命门的时间。 用擦法横擦腰骶部肾俞、命门、八醪，以透热为度。自我推拿保健：用拇指点按肾俞、脾俞、胃俞、大肠俞约 3分钟；用拇指按 揉阳陵泉、足三里、三阴交、解溪约3分钟。肺热津伤证者，拇指按揉中府、云 门、膻中、风池约5分钟。湿热浸淫证者，掌摩腹约3分钟。脾胃虚弱证者，掌 摩法顺时针方向摩腹约3分钟。肝肾亏损证者，横擦肾俞、命门、八醪，以透热 为度。

12、（三八 康复治疗：生命体征稳定后就可以开始康复介入。根据脊髓损伤患者不 同时期采用不同的康复治疗方法.1、急性期康复防止卧床并发症，为以后康复治疗创造条件。 良肢位摆放。 体位变换。 关节活动度训练。 呼吸和排痰训练（多发于颈髓损伤者）。 直立性适应训练。 膀胱和直肠训练。 心理治疗2、恢复期康复进一步改善和加强患者残存功能，尽可能使患者获得独立生活活动能力。 肌力训练。 坐位训练。 转移训练。 轮椅训练。 平行杆内站立训练。 步行训练。 上肢及手功能训练。 日常生活活动能力训练。 辅助器械的应用。3、恢复期后康复回归家庭，回归社会。 继续进行维持性康复训练，以防止功能退化； 适时使用必要的辅

13、助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激） 以补偿患肢功能； 对患肢功能不能回复或回复很差者，充分发挥健侧的代偿功能； 应重视职业、社会、心理康复。（四八中药治疗1 、肺热津伤证治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。常用药：人参、麦冬、生甘草、阿胶、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑叶、 炙枇杷叶。若身热未退、高热口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母清气分之 热，解毒祛邪。2、湿热浸淫证加丹参、鸡治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板。若湿邪偏盛，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮理气化湿；夏令季节，加藿香、

14、佩 兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利 湿；湿热伤阴，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；病史较久，兼有瘀 血阻滞，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩， 血藤、赤芍、当归、桃仁。3、脾胃虚弱证治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪 仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲。神曲；气血 虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，加丹参、川芎、 川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。4 、肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。

15、常用药：狗骨、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜。若病久阴损及阳，阴阳两虚，不可过用寒凉以伐生气，虎潜丸去黄柏、知母, 加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；面色 无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、 软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者， 味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾， 加右归丸加减。5 、瘀血阻络证 治法：益气养营，活血行瘀。 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、化、鸡血藤。若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；龙眼肉、当归补气养血；腰脊酸 虎潜丸去锁阳、干姜， 以祛虚火；阳虚畏寒，白芍、川牛膝、地龙、或服用六 脉沉弱，桃仁、红下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、日兼夹食积不运，当结合运化，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、桑寄生；肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄 虫 丸，补虚活血，以丸缓图。注：因本病病程长，除以上五型外，临床多有变证，可根据具体病情辨证施 治。（五）、穴位注射疗法：常用药物神经节苷脂钠、甲钻胺、当归注射液等，酌情 选取24个穴位行穴位注射，隔日一次，1015次为一疗程。（六）其他治疗：根据患者情况选用低中频电疗、多频率微波治疗、脑循环治疗、 偏正光照射治疗及推拿治疗等