腰椎间盘突出症中医诊疗规范

1、腰椎间盘突出症中医诊疗规范【定义】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、 马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的疾病，中医称为偏痹、 腰腿痛。常见于L4 5及L5 S1间隙。【病因】、传统医学:中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有 密切的关系，引发本病的原因，I是外伤；2是劳损；3是肾气不 足、精气衰微、筋脉失养；4为风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。灵枢百病始生：是故虚邪之中人也留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。”诸病源候论腰脚疼痛候：肾气不 足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气 交争，故

2、腰脚痛。”二、现代医学:内因：、间盘先天发育异常。、间盘退变髓核含水量减 少，弹性和抗负荷能力减退。外因：、一次较重的外伤。、反复多次轻度外伤，积累 性损伤。、寒冷刺激。【病理变化】I、突出前期:髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂 隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。2、突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度 敏感。3、突出晚期: 、突出物纤维化、钙化。 、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。 、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。 、黄韧带肥厚为继发病变。 、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，

3、椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。 、继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引 起放射性腿痛。 、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经 根向后侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。 、根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经 根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。 、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤 压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2、中央型突出 、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经 或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。 、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马

4、尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。【临床表现】、症状与体征1、腰痛与放射性腿痛特点: 、根性放射痛。 、疼痛与腹压有关。 、疼痛与活动、体位有明显关系。跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。棘突间旁侧压痛与放射痛。神经功能损害。 、运动；受累神经所支配的肌肉发生萎缩。 、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。、反射： L4 一 5胫后肌 L5 一 S1跟腱L3 一 4膝。二、常用检查方法及体征1、直腿抬高试验（lasegue征）2、直腿抬高加强试验3、屈颈试验三、辅助检查1、X线检查：腰椎正侧位片、腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、

5、严重 可后凸。、椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。 、椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。 、小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。2、CT 可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经 根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。3、MRI可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。【诊断】（一）、需解决的问题1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结 核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。2、确定突出的平面，明确定位。3、确定突出的类型。4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。（二）、诊断要点1、有

6、腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加 重。3、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。直腿抬高及加强 试验阳性。4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。病程长 者可出现肌萎缩。X线片排除腰椎其他病变。CT显示间盘突出的部位及程度。1、【鉴别诊断】骶髂关节劳损：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。2、梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨 状肌紧张。3、腰椎结核： 结核症状：低热、盗汗、消瘦、血沉加快，X线片骨质破坏、椎间隙变窄。4、椎管肿瘤：椎管内肿瘤、椎管外肿瘤。渐进加重，与腰部活动

7、无关，休息也不能缓解.MRI可鉴别。5、腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【治疗】、保守治疗1、适应症:、初次发作，或病程短者。、病程较长，但症状体征较轻者。、经影像学检查突出物较小。、不能施行或不同意手术者。2、方法:(I) 、理筋手法：牵引按压法、颤腰法、斜扳法。(2) 、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立:23周后在腰围保护下下床活动.(3) 、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。(4) 、三维正脊异治疗：用于初次发作或症状较轻或经影像学检查突出物较小。(5) 、硬脊膜外腔连续滴注治疗：%2利多卡因5-8mI+地塞米松5-10mg+水溶性维生素1支+三磷酸

8、腺苷 40mg+辅酶A100U+ 肌酐 0.4+ 维生素 B1 0.1mg+654-210mg，每日滴注 1次，连续7天。、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、三点或五点支撑法等。、药物治疗:、辩证施治a、肝肾亏虚型 腰腿酸痛，膝软无力，劳累后更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌 淡，脉沉细，治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。偏 阴虚者面色潮红，咽干喉噪，倦怠无力，心烦失眠，多梦，舌红 少苦，脉细数，治宜滋补肾阴，方用四物汤合左归丸。b、外邪侵袭型 偏寒湿者腰部冷痛、重着，转侧不利，静卧 痛不减，受寒加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧，治宜散寒除 湿，温经通络.方

9、用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。偏湿热者腰腿灼痛，腿软无力，遇热或雨天加重，恶热，口渴不欲饮，小 便短赤，苔黄腻，脉濡数，治 宜清热除湿，方用二妙散加减。C、气滞血瘀型 腰腿刺痛，痛有定处，拒按，日轻夜重，腰 部板硬，俯仰转侧不利，舌质暗，脉弦紧。治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤 加减。、中成药 可给内服腰痛宁，静点红花注射液成舒血宁注射液等活血化瘀类药物。 、外用药 局部中药热敷，外用奇正用痛贴膏等。 、西药 症状轻者可用芬必得、鲁南贝特等；症状严重者， 可采用脱水疗法（20% ）甘露醇250毫升日一次静点，连用三 天后停药）。（6）、针灸疗法：常用肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、

10、后溪、太冲。每次选用 35个穴位。(7) 、其他疗法：理疗配合中药透入、微波热疗等。二、手术治疗适应症:、至少三个月的严格非手术治疗无效者。、有不完全性截瘫症状者。、合并脊柱滑脱者。、其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【中医治疗难点分析】1因本病好发于青壮年，对于黄韧带肥厚，突出物较大，椎管 狭窄,多节段突出者及病程较长者疗效欠佳 ，容易复发，通过运 用中医药治疗，如何缩短疗程、降低复发率是目前治疗的难点之2、提高中医药治疗对马尾神经症状者的疗效及安全性是目 前治疗的难点之一。运用手法按摩治疗及牵引对有马尾神经症状 的，往往会加重临床症状，给患者造成更大的痛苦。3、对于腰椎间盘突出症患者后期有下肢麻木或肌力减弱者， 如何加快恢复是临床治疗的一个难点。【应对策略与思路】1积极进行各种治疗方法的规范化研究，逐步进行优化方案的研究，