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文档简介

1、COMPANYLOGOCompany Logo甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)(Hyperthyroidism)COMPANYLOGO123目的及要求目的及要求掌握甲状腺激素过多时的病理生理改动及甲亢掌握甲状腺激素过多时的病理生理改动及甲亢的病因分类和发病机制。的病因分类和发病机制。掌握甲亢临床表现包括特殊临床表现、诊掌握甲亢临床表现包括特殊临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗原那么及甲状腺危象断和鉴别诊断、药物治疗原那么及甲状腺危象的诊断和处置原那么。的诊断和处置原那么。熟习浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治熟习浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治疗和外科手

2、术治疗的顺应证、并发症。疗和外科手术治疗的顺应证、并发症。COMPANYLOGO主要内容主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概述概述COMPANYLOGO概概 述述甲状腺解剖及细胞甲状腺解剖及细胞COMPANYLOGOCOMPANYLOGO概概 述述下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴1.刺激刺激TH合成、分泌合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增殖刺激甲状腺细胞增殖COMPANYLOGO概概 述述区分两个概念区分两个概念甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(thyrotoxic

3、osis): 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):(hyperthyroidism):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制:激综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制:激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素多的甲状腺激素, ,释放到血液释放到血液, ,产生甲状腺毒症。产生甲状腺毒症。COMPANYLOGO 一一. .甲状腺功

4、能亢进症类型甲状腺功能亢进症类型 1. 1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) (toxic diffuse goiter, Graves disease) 2. 2.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)(Hashitoxicosis) 3. 3.新生儿甲亢新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)(neonatal hyperthyroidism) 4. 4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) (toxic mu

5、ltinodular goiter) 5. 5.甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma)(Plummer disease, toxic adenoma) 6. 6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)(Follicular thyroid cancer) 7. 7.碘甲亢碘甲亢IIHIIH 8.HCG 8.HCG相关甲亢相关甲亢 ( (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) ) 9. 9.垂体性甲亢垂体性甲亢 概概 述述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因COMPANY

6、LOGO 二二. .非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1. 1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2. 2.无病症性甲状腺炎无病症性甲状腺炎 3. 3.桥本甲状腺炎症桥本甲状腺炎症 4. 4.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 5. 5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6. 6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生概概 述述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因COMPANYLOGO多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿GravesGraves病病COMPANYLOGO新生儿甲亢新生儿甲亢COMPANYLOGO儿童甲亢儿童甲亢COMPANYLOGO 毒性腺瘤毒性腺瘤COMPANYLOGO 在各种缘由引

7、起的甲亢中以弥漫性甲状腺在各种缘由引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢(Graves disease)(Graves disease)最常见,占甲最常见,占甲亢的亢的80%80%85%85%。COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病因及发病机制病因及发病机制COMPANYLOGOGraves病病(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性本身免疫性疾病病是一种器官特异性本身免疫性疾病COMPANYLOGO甲状腺内TSH受体特异性的T细

8、胞浸润-细胞免疫。T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb)-体液免疫。TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin( (一一) )本身免疫本身免疫COMPANYLOGO GD GD 免疫异常发活力制:免疫异常发活力制:1.1.免疫耐受异常免疫耐受异常: :本身反响的本身反响的T T细胞攻击甲状腺组

9、织细胞攻击甲状腺组织2.2.甲状腺细胞外表的免疫相关蛋白甲状腺细胞外表的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)(HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达,使其成为抗原呈递细胞异常表达,使其成为抗原呈递细胞(APC)(APC),诱发加重,诱发加重针对甲状腺的本身免疫反响针对甲状腺的本身免疫反响3.3.遗传决议的抑制性遗传决议的抑制性T T细胞功能缺陷,辅助性细胞功能缺陷,辅助性T T细胞和细胞和B B细胞功能加强。细胞功能加强。GDGD是是Th2Th2细胞介导的体液免疫反响细胞介导的体液免疫反响COMPANYLOGOGraves眼病眼病(GO)的发病机制的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼

10、眶后脂肪细胞表达 TSHR TSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化COMPANYLOGO二环境要素二环境要素 1 1感染:如细菌感染感染:如细菌感染 2 2应激应激: :诱发本身免疫反响诱发本身免疫反响 3 3性激素性激素: :女性多见女性多见COMPANYLOGO三遗传倾向三遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病,与是一种多基因的复杂遗传病,与HLAHLA相关相关 单卵双生子的共显率单卵双生子的共显率30%30%76%76

11、%COMPANYLOGO遗传易感个体遗传易感个体环境诱发要素:环境诱发要素:应激、感染等。应激、感染等。Graves病的发生病的发生甲状腺本身免疫反响甲状腺本身免疫反响COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病理病理COMPANYLOGO1甲状腺甲状腺甲状腺弥漫性肿甲状腺弥漫性肿大大淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2甲亢眼病甲亢眼病淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖堆积糖胺聚糖堆积3胫前粘液性水肿

12、胫前粘液性水肿纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖堆积糖胺聚糖堆积COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗临床表现临床表现COMPANYLOGOCOMPANYLOGOGraves病临床表现病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征胫前粘液性水肿及指端粗厚胫前粘液性水肿及指端粗厚COMPANYLOGO甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现COMPANYLOGOu由于甲状腺激素分泌过多所致由于甲状腺激素分泌过多所致u影响全身各系统影响全身各系统甲状腺毒

13、症表现甲状腺毒症表现1.1.高代谢病症群高代谢病症群2.2.神经精神系统神经精神系统3.3.心血管系统心血管系统 4.4.消化系统消化系统5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统6.6.生殖系统生殖系统7.7.造血系统造血系统COMPANYLOGO甲状腺左叶、右叶甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大和峡部弥漫性肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大甲状腺肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛,可伴血管杂音弥漫性、多数质软、无压痛,可伴血管杂音COMPANYLOGO上眼睑挛缩上眼睑挛缩眼征眼征COMPANYLOGO眼球突出眼球突出COMPANYLOGO眼睑下垂眼睑下垂COMPA

14、NYLOGO眶周水肿眶周水肿COMPANYLOGO眼肌麻木眼肌麻木COMPANYLOGO结膜充血结膜充血COMPANYLOGO非浸润性单纯性、良性突眼非浸润性单纯性、良性突眼 上睑挛缩上睑挛缩 上睑迟滞上睑迟滞von Graefervon Graefer征征瞬目减少瞬目减少StellwagStellwag征征双眼向上看时,前额皮肤不能皱起双眼向上看时,前额皮肤不能皱起JoffroyJoffroy征征辐辏不良辐辏不良MobiusMobius征征普通突眼度普通突眼度18mm 18mm 突突 眼眼单纯性突眼单纯性突眼COMPANYLOGO浸润性浸润性( (恶性突眼恶性突眼):):是是GravesGr

15、aves病的本身免疫反响在眼眶的表现病的本身免疫反响在眼眶的表现可单侧突眼可单侧突眼和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步, ,可见于其他可见于其他AITD.AITD.眼部分病症和体征明显眼部分病症和体征明显需求免疫抑制治疗需求免疫抑制治疗 突眼分类突眼分类COMPANYLOGOGO活动度及严重度评价活动度及严重度评价vWerner1969年年NOSPECS规范规范vMouritis1989年临床活动度评分年临床活动度评分clinical activity score , CASv1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国引荐国引荐了新的了新的GO活动性的临床评分

16、规范。活动性的临床评分规范。v2019年欧洲年欧洲GO组组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)引荐评价方法。引荐评价方法。COMPANYLOGO分级分级 眼部病症和体征眼部病症和体征 0 (N) 0 (N) 无病症和体征无病症和体征(No signs or symptoms) (No signs or symptoms) 1 (O) 1 (O) 仅有体征仅有体征, ,无病症无病症(Only signs, no symptoms) (Only signs, no symptoms) 2 (S) 2 (S) 软组织受累软组织受累(Soft ti

17、ssue involvement)(Soft tissue involvement) ( (既有体征又有病症既有体征又有病症,signs and symptoms,signs and symptoms3 (P) 3 (P) 突眼突眼(Proptosis,(Proptosis,18mm) 18mm) 4 (E) 4 (E) 眼外肌受累眼外肌受累 Extaocular muscle involvement Extaocular muscle involvement 5 (C5 (C 角膜受累角膜受累(Corneal involvement)(Corneal involvement)6 (S) 6

18、(S) 视力丧失视力丧失Sight loss(optic nerve Sight loss(optic nerve involvementinvolvement注:注:0101为单纯性突眼,为单纯性突眼,2626为浸润性突眼为浸润性突眼美国甲状腺协会美国甲状腺协会GravesGraves眼病的分级眼病的分级 (ATA, NOSPECS)(ATA, NOSPECS)COMPANYLOGOMouritis(1989年年)活动指数活动指数 1、疼痛、疼痛 1眼球或球后的疼痛感或压迫感眼球或球后的疼痛感或压迫感 2眼球运动时感疼痛眼球运动时感疼痛 2、充血、充血 1眼睑充血眼睑充血 2结膜弥漫性充血结

19、膜弥漫性充血 3、水肿、水肿 1球结膜水肿球结膜水肿 2眼阜水肿眼阜水肿 3眼睑水肿眼睑水肿 4、突眼度变化、突眼度变化 1在在13月内眼球突出度添加月内眼球突出度添加2mm以上以上 5、功能损害、功能损害 1 13月内在斯内伦视力表上视力下降月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上行以上 2 13月内眼球运动下降在月内眼球运动下降在5度或以上度或以上 以上每点以上每点1分,共分,共10分,分,3分激素治疗有效。分激素治疗有效。COMPANYLOGO1992年年18个国家确定的评定规范个国家确定的评定规范临床活动度评分临床活动度评分CAS1、自发性眼球后疼痛感、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛

20、、眼球运动时疼痛3、眼睑充血、眼睑充血4、眼睑水肿、眼睑水肿5、结膜充血、结膜充血6、结膜水肿、结膜水肿7、眼阜水肿、眼阜水肿以上每点各以上每点各1分,共分,共7分,分,3时时GO活动度较高活动度较高 COMPANYLOGO2019年欧洲年欧洲GO组引荐方法组引荐方法 Activity measures:clinical activity score (CAS)Spontaneous retrobulbar painPain on attempted up- or down gazeRedness of the eyelidsRedness of the conjunctivaSwelling

21、 of the eyelidsInflammation of the caruncle and/or plicaConjunctival oedema A CAS = 3/7 indicates active GOCOMPANYLOGO2019年欧洲年欧洲GO组分级规范组分级规范COMPANYLOGO1. 1. 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 见于见于GravesGraves病,病因不明病,病因不明 好发于胫前区,亦可见于足背、趾、踝好发于胫前区,亦可见于足背、趾、踝 部分皮肤增厚,突出外表部分皮肤增厚,突出外表 无压痛,淡红色或淡紫色无压痛,淡红色或淡紫色 毛孔粗,内陷明显,压之无凹陷切迹毛孔

22、粗,内陷明显,压之无凹陷切迹2.2.指端粗厚指端粗厚 其他表现其他表现COMPANYLOGOCOMPANYLOGO杵状指GravesGraves病有指端皮下组织增厚,还可有手指骨膜增生病有指端皮下组织增厚,还可有手指骨膜增生COMPANYLOGO甲亢特殊临床表现和类型甲亢特殊临床表现和类型1.1.甲状腺危象甲状腺危象(thyroid crisis)(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制机制血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT3,FT4)(FT3,FT4)急剧增高急剧增高应激要素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧应激要素使机体对儿茶酚胺的

23、敏感性急剧增高增高诱因诱因: :感染、手术、创伤、放射性碘治疗等感染、手术、创伤、放射性碘治疗等 COMPANYLOGOu临床表现临床表现u高热,体温超越高热,体温超越3939,大汗,大汗u心血管系统:心动过速,心率超越心血管系统:心动过速,心率超越140140次次/ /分,分,房颤,房扑,心衰,肺水肿,循环衰竭,休克房颤,房扑,心衰,肺水肿,循环衰竭,休克u神经系统:神志妨碍,躁动,昏迷神经系统:神志妨碍,躁动,昏迷u消化系统:恶心,呕吐,腹泻,偶有黄疸消化系统:恶心,呕吐,腹泻,偶有黄疸COMPANYLOGO由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症临床特点:心律失常:房颤最常见。心脏扩展:心

24、房和心室均可扩展心力衰竭:右心衰或者全心衰甲亢治疗后心衰可明显好转2.2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病COMPANYLOGO3.3.冷淡型甲亢冷淡型甲亢u多见于老年患者多见于老年患者u高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显u消瘦消瘦, ,腹泻腹泻u房颤房颤, ,易患甲亢性心脏病易患甲亢性心脏病u表情冷淡表情冷淡u易发生甲亢危象易发生甲亢危象COMPANYLOGOuT3T3型甲亢:型甲亢:uT3T3升高,升高,T4T4正常,正常,TSHTSH降低。降低。u见于缺碘地域和老年患者见于缺碘地域和老年患者u病因可为病因可为GDGD、毒性结节和腺瘤、毒性结节

25、和腺瘤uT4T4型甲亢:型甲亢:uT4T4升高,升高,T3T3正常,正常,TSHTSH降低。降低。u见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者u 4.T34.T3和和T4T4型甲亢型甲亢COMPANYLOGOu定义:定义:TSHTSH低于正常而低于正常而FT3FT3、FT4FT4正常正常u多见于疾病的早期和恢复期间多见于疾病的早期和恢复期间uT4T4正常,正常,T3T3正常正常,TSH,TSH降低降低u常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功u 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves Graves 病等。病等。

26、u主要后果:临床甲亢、影响心血管系统如房颤主要后果:临床甲亢、影响心血管系统如房颤u 发生、骨质疏松。发生、骨质疏松。5.5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢COMPANYLOGO6.6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢u由于甲状腺激素结合球蛋白添加由于甲状腺激素结合球蛋白添加, ,所以妊娠期甲状所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据腺功能异常的诊断主要根据FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH。u妊娠一过性甲状腺毒症:与妊娠一过性甲状腺毒症:与HCGHCG有关。有关。u新生儿甲亢。新生儿甲亢。u产后甲亢。产后甲亢。u甲亢控制后怀孕,运用最小剂量药物,甲亢控制后怀孕,运用最小剂量药物,COMPANYLO

27、GO7.7.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿COMPANYLOGO8.Graves 8.Graves 眼病眼病GO,TAO)GO,TAO)COMPANYLOGO实验室和其他检查实验室和其他检查u甲状腺激素测定甲状腺激素测定u甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定u影像学检查影像学检查COMPANYLOGOu直接反映甲状腺毒症的目的:直接反映甲状腺毒症的目的:u 1. TT4 1. TT4、 FT4 FT4 u 2. TT3 2. TT3、 FT3 FT3 u综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的目的综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的目的u 1.131I 1.131I摄取率摄取率u 2. 2.甲状腺甲

28、状腺SPECTSPECT1 1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定COMPANYLOGO反映垂体反映垂体- -甲状腺轴负反响调理的目的甲状腺轴负反响调理的目的uTSHTSH测定测定uTRHTRH兴奋实验兴奋实验uT3T3抑制实验抑制实验COMPANYLOGOCOMPANYLOGOCOMPANYLOGOu甲状腺吸甲状腺吸131I131I率:正常值为率:正常值为3 3小时小时5%5%25%25%,2424小时为小时为15154545,顶峰在,顶峰在2424小时出现小时出现. .u甲亢患者各时相值均大于正常上限,摄甲亢患者各时相值均大于正常上限,摄131131速速度加快,部分患者顶峰可前移至度加快,部分

29、患者顶峰可前移至3 3小时。小时。u此方法诊断甲亢的符合率可达此方法诊断甲亢的符合率可达9090,但没有察,但没有察看疗效的意义看疗效的意义 COMPANYLOGOT3T3抑制实验抑制实验u方法:口服甲状腺素片方法:口服甲状腺素片60mg60mg,tidtid14d14d或或T3T3u 20 20g,tidg,tid6d6d,前后分别测定一次甲状腺吸碘,前后分别测定一次甲状腺吸碘u 率,计算抑制率。率,计算抑制率。u抑制率抑制率= =第一次第一次24h24h摄摄131I131I率率- -第二次第二次24h24h摄摄u 131I 131I率率/ /第一次第一次24h24h摄摄131I131I率率

30、100%100%u COMPANYLOGO2.2.甲状腺本身抗体甲状腺本身抗体 uTRAbu检测原理:抗原-抗体反响,不反映生物活性,因此包括了TSAb 和TSBAb。uTSAb:采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP程度,阳性率85%100%COMPANYLOGOuTGAbTGAbuTPOAbTPOAbCOMPANYLOGO3.3.影像学影像学v核素扫描核素扫描SPECTSPECTv甲状腺超声甲状腺超声v甲状腺甲状腺CTCTv眼部眼部CT/MRICT/MRICOMPANYLOGO甲亢患者甲亢患者SPECTSPECT,双侧甲状腺呈热结节显像,双侧甲状腺呈热结节显像甲

31、状腺核素扫描COMPANYLOGO二维超声图像显示肿大的甲状腺二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声1COMPANYLOGO甲状腺超声2CDFICDFI显示甲状腺内显示甲状腺内“火焰样血流火焰样血流 COMPANYLOGO甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺COMPANYLOGO眼球眼球CTCT 双侧内直肌梭形肿胀双侧内直肌梭形肿胀COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗诊断规范诊断规范COMPANYLO

32、GO诊断规范诊断规范 1 1、功能诊断、功能诊断确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(thyrotoxicosis)高代谢临床表现高代谢临床表现甲状腺激素程度增高的根据甲状腺激素程度增高的根据:FT4:FT4、FT3FT3增高及增高及TSHTSH降降低低反映垂体甲状腺轴调理异常多用于病因诊断反映垂体甲状腺轴调理异常多用于病因诊断TRHTRH兴奋实验兴奋实验, , 曾经被高敏感的曾经被高敏感的TSHTSH测定所替代测定所替代T3T3抑制实验抑制实验 COMPANYLOGO2.2.病因诊断病因诊断 GD GD的诊断的诊断 . .甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 . .浸润性

33、突眼浸润性突眼/ /胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿/ /指端粗厚指端粗厚 .TRAb/TSAb.TRAb/TSAbCOMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗鉴别诊断鉴别诊断COMPANYLOGO鉴别诊断鉴别诊断能否为甲亢能否为甲亢 单纯性甲状腺肿、神经症单纯性甲状腺肿、神经症甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断甲状腺炎症和甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别的鉴别:病史病史,体检和体检和I131摄取率摄取率和甲状腺和甲状腺SPECThyperthyr

34、oidism病因的鉴别病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/毒性腺瘤毒性腺瘤 COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断规范诊断规范鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗治疗COMPANYLOGO治治 疗疗u治疗的实际根底治疗的实际根底uGravesGraves病是一种本身免疫性疾病,有发作与自发病是一种本身免疫性疾病,有发作与自发缓解的倾向。缓解的倾向。u在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围u等待本身免疫反响衰退,除非存在严重的有能够等待本身免

35、疫反响衰退,除非存在严重的有能够要挟到视力的要挟到视力的GravesGraves眼病,普通不用免疫抑制剂眼病,普通不用免疫抑制剂u u u u Graves Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和GravesGraves眼病两方面的治疗眼病两方面的治疗u COMPANYLOGOu普通治疗:普通治疗:u饮食饮食u营养营养u休憩休憩u禁用高碘食物或药物禁用高碘食物或药物u u u COMPANYLOGOu抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)u放射性碘治疗放射性碘治疗u手术治疗手术治疗u u 甲亢三大治疗方法甲亢三大治疗方法COMPANYLOGO药物分类:硫脲类和咪唑类

36、药物分类:硫脲类和咪唑类药理:经过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成药理:经过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途:主要治疗用途:主要治疗/ /辅助治疗辅助治疗疗程:疗程:1 12 2年年主要药物主要药物: :甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗COMPANYLOGO顺应证:顺应证:病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在年龄在2020岁以下,孕妇、年迈体弱或合并严重岁以下,孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者心、肝、肾等病而不宜手术者术前预备,或手术后复发不宜用放射性碘治疗术前预备,或手术后复发不宜用放射性碘

37、治疗作为放射性作为放射性131I131I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 COMPANYLOGO评价:评价:运用最广,疗效一定,普通不会引起永久性的运用最广,疗效一定,普通不会引起永久性的甲状腺功能减退。甲状腺功能减退。但仅能获得但仅能获得40%40%60%60%治愈率,且疗程较长,需治愈率,且疗程较长,需1 12 2年或更长,停药后复发率较高。年或更长,停药后复发率较高。药物的副作用时有发生。药物的副作用时有发生。 COMPANYLOGO不良反响不良反响( (前前3 3月多见月多见) ):严重的严重的( (必需停药必需停药 - -粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 - -剥脱性皮炎剥脱性皮炎 -

38、-中毒性肝炎黄疸中毒性肝炎黄疸 普通的对症处置普通的对症处置 - -皮疹皮疹 - -白细胞减少白细胞减少 - -转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 COMPANYLOGO停药与复发问题停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解,停药半年以后再度发生复发系指甲亢完全缓解,停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第甲亢者。主要在第1 1年。年。3 3年后那么明显减少年后那么明显减少 停药指证:停药指证: 停药前除临床表现及停药前除临床表现及T3T3、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正常外,正常外,如如T3T3抑制实验和抑制实验和TRHTRH兴奋实验正常,血兴奋实验正常,血TSAbTSAb浓度明浓度明显下降或阴

39、转者复发的能够性较小显下降或阴转者复发的能够性较小COMPANYLOGO 改善交感神经兴奋性增高的病症改善交感神经兴奋性增高的病症 与碘剂等合用于术前预备与碘剂等合用于术前预备131I131I治疗前后及甲状腺危象治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用心衰患者慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂COMPANYLOGOu作用机制作用机制u抑制抑制T4T4的释放的释放u抑制抑制T4T4的合成的合成Wolff-Chaikoff effect)Wolff-Chaikoff effect)u抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化u顺应证顺应证u甲状腺危象甲状腺危

40、象u手术前预备手术前预备u u u u u u u 碘剂治疗碘剂治疗COMPANYLOGO 原理原理顺应证顺应证中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在25岁以上的患者岁以上的患者对抗甲状腺药有过敏等反响而不能继续运用,或对抗甲状腺药有过敏等反响而不能继续运用,或长期治疗无效,或治疗后复发者长期治疗无效,或治疗后复发者不宜手术,或术后复发或不愿手术者不宜手术,或术后复发或不愿手术者 放射性放射性131I131I治疗治疗COMPANYLOGO忌讳证忌讳证 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女(131I(131I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁) )年龄在年龄在2525岁以下者岁以下者有严重心、肝、肾等功能衰

41、竭或活动性肺结核者有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者白细胞在白细胞在3 3109/L109/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.51.5109109L L重症浸润性突眼症重症浸润性突眼症甲状腺危象甲状腺危象 COMPANYLOGO剂量及疗效剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计分量及最高摄剂量根据甲状腺估计分量及最高摄131I131I率推算率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先 用抗甲状腺药物治疗用抗甲状腺药物治疗3 3个月,待病症减轻后,个月,待病症减轻后,停停 药药3 35d5d,然后服,然后服131I131I治疗后治疗后2 2

42、4 4周病症减轻,甲状腺减少,体重添加,周病症减轻,甲状腺减少,体重添加, 3 34 4个月后个月后60%60%以上可治愈。以上可治愈。如半年后仍末缓解可进展第如半年后仍末缓解可进展第2 2次治疗次治疗 COMPANYLOGO并发症并发症 放射性甲状腺炎:见于治后放射性甲状腺炎:见于治后7 7l0dl0d,个别可诱,个别可诱发危象发危象突眼的变化:不同的患者结果不一致突眼的变化:不同的患者结果不一致甲减:暂时和永久性甲减:暂时和永久性 COMPANYLOGOu顺应证顺应证 u中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者不愿长期服药者u甲状腺

43、宏大,有压迫病症者甲状腺宏大,有压迫病症者u胸骨后甲状腺肿伴甲亢者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者u结节性甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗手术治疗COMPANYLOGO 忌讳症忌讳症较重或开展较快的浸润性突眼较重或开展较快的浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症,全身情况差而有较重心、肝、肾、肺等合并症,全身情况差而不能耐受手术者不能耐受手术者妊娠早期妊娠早期(前前3月月)及晚期及晚期(第第6月以后月以后)COMPANYLOGOu术前预备术前预备 u术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至病症控制、术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至病症控制、心率心率8080次分,次分,T3T3、T4T4在正常范围。在正常范围。u于术前于术前2 2周开场加服复方碘溶液,每次周开场加服复方碘溶液,每次3 35 5滴,滴,每日每日1 13 3次,以减少术中出血次,以减少术中出血u手术的并发症手术的并发症u出血、感染、喉返神经损伤出血、感染、喉返神经损伤u甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 u u u、u COMPANYLOGOu防治感染和充分的术前预备是防治危象发生的关键。防治感染和充分的术前预备是防治危象发生的关键。u治疗治疗u 抑制抑制THTH合成合成: :首选首选PTU,PTU,首剂首剂600mg,600mg,后后200mg,tid200mg,tid

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