第二届全国诊断病理及新技术在诊断病理中的应用研讨会会议纪要

1、    第二届全国诊断病理及新技术 在诊断病理中的应用研讨会会议纪要        由中华医学会病理学分会和中华病理学杂志编辑委员会主办的第二届全国诊断病理及新技术在诊断病理中的应用研讨会于1998年5月25日至30日在山东省烟台市召开。来自全国各地的200余名代表参加本次会议。与会代表中既有老一辈的病理学专家，又有一批中青年的病理学工作者。会议以交界性病变的诊断、WHO新分类、新疾病的特点及新技术在诊断病理中的应用为重点议题，进行了大会专题报告。大会共收到学术论文

2、253篇、读片会资料42份，其中会议交流论文50余篇，读片讨论36例。会议以大会专题报告、小组论文报告以及读片讨论会的形式进行。会议交流内容广泛，重点突出，学术气氛热烈，与会代表发言积极踊跃。一、关于诊断病理的新进展及新疾病的介绍颅内原始神经外胚叶肿瘤（PNETs）及第二苗勒系肿瘤是近年来新提出的病理诊断概念，北京宣武医院徐庆中及山东医科大学王美清有针对性地分别作了“颅内原始神经外胚叶肿瘤的临床病理研究”，及“女性腹膜原发癌的诊断及鉴别诊断”的报告，他们结合实际病例，分别指出PNETs是被新的WHO中枢神经系统肿瘤组织学分类列为神经上皮组织衍化的胚胎性肿瘤中的一组肿瘤，这一组肿瘤可由中枢原始神

3、经上皮细胞衍化而来，可出现于中枢神经系统的任何部位，以小脑最为多见（即小脑髓母细胞瘤），其他见于大脑、松果体、脑干和脊髓部位，细胞特征拟似室管膜下生殖基质。肿瘤多见于幼年和儿童期，属于未分化的小细胞类型，免疫组化没有特异性标记，具有双向或多向分化潜能，可分化出各种类型胶质细胞、神经元、肌细胞等间叶细胞和黑色素。生物学上这类肿瘤具有高度恶性行为，经蛛网膜下腔广泛播散和转移到身体的其他部位。女性腹膜原发癌的主要诊断依据是双侧卵巢实质内无肿瘤侵及或仅有表面微小浸润。肿瘤镜检与发生于卵巢相同类型及分化级别相同的肿瘤完全一致。宫内膜及泌尿道皆无肿瘤。与卵巢癌腹膜播散的鉴别是前者双侧卵巢实质内无肿瘤。与恶

4、性上皮性腹膜间皮瘤的鉴别是后者细胞形态不同，免疫组化及电镜检查有助于鉴别。认为其组织发生是来源于第二苗勒系统。证实了原发卵巢的各种肿瘤均可原发于女性腹膜。重庆医科大学米粲介绍了几种组织起源尚有争议、但肿瘤组织内均含较多粘液成分的软组织肿瘤，包括（1）粘液瘤：最常见的有肌肉内粘液瘤、关节旁粘液瘤、颌骨粘液瘤以及皮肤粘液瘤等。（2）软组织骨化性纤维粘液样瘤。（3）恶性骨化性纤维粘液样瘤。（4）伴有上皮或不伴上皮成分浅表性血管粘液瘤，伴上皮成分者复发率高于纯血管粘液瘤。（5）侵袭性血管粘液瘤，特别强调应与血管肌纤维母细胞瘤鉴别。二、关于诊断工作中的经验及体会前列腺、甲状腺及乳腺癌是日常活检中最常遇到

5、的一些肿瘤，针对实际工作中常出现的问题，北京友谊医院黄受方、上海医科大学肿瘤医院沈铭昌、解放军总医院陈乐真根据各自的经验和体会，分别作了专题报告。黄受方报告了“前列腺正常组织学及前列腺癌的诊断和鉴别诊断”，认为归根到底前列腺的病理组织学是偏离了正常组织结构，正确认识并辨认前列腺各区的组织结构至关重要，藉此可在活检中将各区分开。75%的前列腺癌发生于外周区，主要表现为：腺泡的基底细胞层的缺如，间质及神经周围间隙的浸润以及核的非典型性，特别是出现大核仁。前列腺癌应与前列腺上皮内瘤、腺瘤样非典型增生，基底细胞增生及萎缩后基底细胞增生等病变鉴别，以是否出现以核仁为标志的核非典型性及存在基底细胞层为鉴别

6、要点。应用免疫组化检测高分子量角蛋白（34E12）是显示基底细胞的有效方法。沈铭昌报告了“甲状腺肿瘤的病理学诊断”，指出 WHO组织学分类（1988年）把甲状腺癌区分为滤泡状癌、乳头状癌、髓样癌和未分化癌。滤泡状癌的诊断完全依据有明确的血管浸润和（或）浸润穿透包膜全层；乳头状癌通常有复杂分支的乳头结构，并且有特征性的细胞核改变；髓样癌表现为C细胞分化，间质常有淀粉样变；未分化癌部分或全部由未分化细胞组成。滤泡状癌和乳头状癌分化好，一般仅需腺叶切除；髓样癌为中度分化，常需清扫颈淋巴结；未分化癌分化差，常在术后行放疗和化疗等综合治疗。陈乐真介绍了“乳腺冷冻切片中容易混淆的良恶性病变”。三、交界性病

7、变的诊断和鉴别诊断软组织中纤维组织类肿瘤及皮肤淋巴组织增生性病变的良恶性问题在诊断中常很棘手。中山医科大学熊敏、张彬及北京医科大学廖松林分别就这方面作了报告。廖松林报告了“皮肤假性淋巴瘤及组织细胞增生性疾病”，着重介绍了皮肤良性淋巴组织增生与淋巴瘤病理组织学鉴别要点：（1）良性者为较小多结节性膨胀性增生，恶性者则多为较大片块状浸润性生长。（2）良性增生常较浅、较薄，表浅为主（顶部呈倒三角形）；恶性者常较深较厚，深部为主（正三角形）。（3）良性者无胶原之间浸润，无胶原之间单排的Indian file异型淋巴细胞增生；而恶性者常有。（4）良性者增生淋巴组织无明显异型性，无附属器及血管破坏；恶性者有

8、异型性，常有浸润及破坏。（5）良性者增生淋巴组织为多克隆性，大多数（95%以上）无基因重排；而恶性者为单克隆性，大多数有基因重排。熊敏报告的“中间型（交界性）纤维组织细胞瘤的诊断和鉴别诊断”，认为纤维组织细胞瘤其成分复杂结构多样，生物学特性亦有差异，从而构成一系列肿瘤谱系。这一谱系中有一类肿瘤，其病理学改变和生物学特性介于良恶性之间，或属于低度恶性的肿瘤，被称为中间型（或交界性）的肿瘤。分为6个亚型：（1）非典型性纤维黄色瘤，（2）隆突性皮肤纤维肉瘤，（3）色素性皮肤纤维肉瘤，（4）巨细胞纤维母细胞瘤，（5）丛状纤维组织细胞瘤，（6）血管瘤样纤维组织细胞瘤。前3个亚型多见于成人，而后3个亚型多

9、见于儿童。中间型纤维组织细胞瘤主要表现为复发率较良性瘤高，而转移率和死亡率较恶性瘤低。四、新技术在诊断病理中应用的经验及体会病理学中，如何应用新技术是关系到从根本上提高病理诊断水平，促进病理学发展的至关重要的课题。北京协和医院陈杰报告了“聚合酶链反应（PCR）技术在病理学中的应用”。通过自己的实践，他指出PCR技术近年来在病理学的科研及临床诊断中得到广泛应用，很多新的PCR技术使原来困难的科研技术问题变得容易，尤其是基因的筛选、鉴定及突变检测等方面更显示了其方便、准确、快速等优点。PCR技术的广泛应用连同其它分子生物学技术一起使病理学研究进入到分子病理学时代。同时他也强调随着临床应用开展的越来

10、越普遍，如何正确使用PCR技术关键在于标准化、规范化，如必须有一定的实验室条件，设置必要的对照等，尤其是在进行定量PCR时，更要进行内参照的设置，不可随意进行。中山医科大学丘钜世报告的“骨肿瘤的细胞分子遗传学研究”，采用染色体分析、免疫组化、分子杂交、PCR-单链构象多态性分析（SSCP）、DNA序列分析及基因转染等技术对各种常见骨肿瘤细胞分子遗传学进行了系列研究，结果发现骨肿瘤可出现多个原癌基因的异常，不同骨肿瘤间癌基因的异常存在差别，说明骨肿瘤的发生与多种癌基因激活和抑癌基因失活有关，将外源性野生型p53基因导入人骨肉瘤细胞株中，可导致骨肉瘤细胞生长抑制及引起瘤细胞凋亡。五、疾病新分类与原

11、分类的比较骨肿瘤、软组织肿瘤、特别是淋巴瘤的分类颇受人们关注。北京铁路总医院严庆汉作了“淋巴瘤病理诊断” 的报告，认为当前在常规诊断工作中应该普遍地采用“修订欧美淋巴瘤（REAL）”分类，因为它集中了从80年代初以来在淋巴瘤病理方面的进展。（1）修正了对一些类型的老认识，如对过去的小核裂生发中心细胞淋巴瘤改正为外套层细胞淋巴瘤，认为它是从滤泡外套层细胞所发生。（2）对过去分类中一些过于繁琐的类型作了归并，如把大无裂、大核裂生发中心细胞淋巴瘤、B免疫母细胞瘤、B间变性大细胞淋巴瘤合并为弥漫性大B细胞淋巴瘤，把几种根据细胞形态描述的外周T细胞淋巴瘤合并为外周T细胞淋巴瘤非特殊型。（3）收入了20年

12、来报道的淋巴瘤新品种。（4）使免疫组化和分子生物学等手段的研究成果首次应用到了分类中，使病理诊断提高到了一个新水平。REAL分类将淋巴瘤这个无论临床上和病理上都说明是个“异源族”的肿瘤作了更深入地剖析，更加精确地区分了各种淋巴瘤类型，这必将提高淋巴瘤的诊断和治疗水平。华西医科大学附属第一医院张贤良报告了“骨肿瘤组织学新旧分类的比较和讨论”对新增添的内容做了详细的解释，有助于诊断病理工作者的学习；上海医科大学肿瘤医院张仁元介绍了“世界卫生组织软组织肿瘤新的组织学分型”，并对其中新增加和新发现的部分肿瘤进行了生动的说明。六、关于论文分组报告病理技术和方法学分会场重点交流了免疫组化、冷冻切片等技术的

13、改进以及像分析等。北京人民医院沈丹华报告的染色体原位杂交（chromosome in situ hybridization, CISH）是应用一段染色体DNA作为特异性探针（一部分染色体DNA片段已经商品化）进行原位杂交检测处于细胞分裂间期细胞的染色体数量及结构异常。此方法可应用石蜡切片、冷冻切片、细胞涂片等。它与病理形态学相结合进行观察和研究为一个突出优点。可以设想应用的领域将是非常广泛的。中山医科大学梁英杰介绍的标记葡聚糖多聚体法（labelled dextran polymer method, LDP），将二抗和辣根过氧化酶结合到一种特殊的葡聚糖多聚体上，是一种二步法。时间短而敏感性高，

14、但费用较大，可用于常规及快速免疫组化诊断。阜外心血管病医院宋来凤报告的“牛心包生物瓣远期损坏的原因和类型”以其资料丰富、片清晰和病理改变明确受到与会者的好评；第二军医大学东方肝胆外科医院丛文铭报告的“3例肝脏移植的病理观察”揭示了急性排异的发生情况、发生时间以及组织形态学上的三联症，即汇管区混合细胞浸涧、小胆管损伤和静脉内膜炎。代表们认为该文丰富了器官移植的病理资料；广州军区广州总医院周本成报告的“4例心脾综合症”，为非常少见畸形，交流中给与会者增加了见识。当前不少病理研究中都注意细胞凋亡的观察，会上交流了承德医学院张瑞祥在电镜下观察人胎盘滋养细胞的凋亡形态特点，细致入微的观察得到一致好评。解

15、放军总医院刘爱军报告的“17例卵巢透明细胞癌临床病理分析”，认为卵巢透明细胞癌多合并子宫内膜异位，临床分期是影响预后的关键因素。七、关于病理读片讨论会本次会议安排的读片会共讨论了36个病例，其中肿瘤性病例26例，占绝大多数，显示日常外检中最感疑难的病例还是肿瘤性病例。肿瘤性病例中居首位的是软组织的肿瘤或肿瘤性病变，其次为淋巴造血组织的肿瘤及肿瘤性病变。通过此次读片讨论大家见到了一些非常有意义又极为少见或罕见的病例。譬如：（1）重庆第三军医大学提供1例软组织骨化性粘液样纤维瘤（ossifying fibromyxoid tumor of soft parts）,这是软组织肿瘤中较易误诊的纤维骨性

16、肿瘤。有人认为是粘液性软骨肉瘤、神经纤维瘤及低度恶性肌纤维母细胞瘤等。其主要特点为：常见于四肢皮下或深部软组织；生长缓慢，中老年男性多见；大多数直径在5cm以下，境界清楚，肿瘤周有时有骨形成；组织学上肿瘤呈分叶状，表面有较厚的纤维包膜，肿瘤内常有明显纤维间隔及骨组织；肿瘤细胞主要为纤维母细胞样细胞及较幼稚间叶细胞，并有分化良好的骨小梁或骨片形成，核分裂象12个/10HPF，细胞间有明显粘液。（2）北京红十字朝阳医院提供1 例卵巢交界性乳头状囊腺瘤伴有横纹肌肉瘤型间质结节。卵巢囊腺瘤特别是粘液性囊腺瘤可见各种间质结节，但横纹肌肉瘤型间质结节是非常少见的。这例间质结节的形态及免疫组化都较为肯定是横

17、纹肌肉瘤。（3）解放军总医院提供了1例肝紫癜。此疾病主要与肝静脉阻塞综合征相鉴别，二者均有明显静脉淤滞及出血，后者出血主要在中央静脉及肝小静脉周，前者出血无规律，而且有血池或血湖形成（紫癜性病变，这是诊断性病变）。（4）北京医科大学病理系提供了1例先天性婴儿型自愈性网织组织细胞增生症，提供了较为全面的临床病理资料，并结合病例介绍了皮肤组织细胞增生性疾病的分类，通过此例提示许多婴幼儿皮肤的分化型组织细胞或网织组织细胞增生性病变是可以自愈的。（5）解放军总医院还提供了1例罕见的皮肤绿藻菌病，临床表现为红色小结节或丘疹或丘疹融合性病损，并有渗出及结痂形成。（6）北京协和医院提供1例放疗后垂体腺瘤，肿

18、瘤细胞因为有放疗反应而形成明显奇形怪异状。提示我们在诊断肿瘤时，如果有放疗历史，要注意放疗引起的形态变异。（7）承德医学院提供了1例腹腔的透明细胞间皮瘤，肿瘤中除有间皮瘤的特点外，有腺样及大片实性透明细胞，透明细胞大小较一致，与上皮性间皮细胞有移行是重要特点。（8）读片中还讨论了2例胃肠道的间质瘤。在讨论中提到了此类肿瘤的良恶性鉴别及组织学亚型的分类问题。大家比较一致的认为接受国外近年来较为一致的意见为好。即主要参考肿瘤的大小及核分裂象计数来鉴别良恶性：直径>5cm，分裂相>5个/50HPF者为恶性；>5cm，<5个/50HPF者为交界性或低度恶性；<5cm，<5个/50HPF为良性。另外，