生活方式调查表

1、生活方式调查表编号： 年 月 日化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口染料厂 口自然情况姓名性别民族出生日期年 月 日身高cm腰围cm体重kg联系电话您的职业机关干部 口 个体户 口技术人员 口 企业主 口 工人 口 教师口 其他 口调查问题（ 1 类 生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 口2您运动的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球口网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 口 太极拳 口 跳舞 口 瑜伽 口3您每天睡眠时间八小时以上 口 六八小时 口 四六小时 口 四小时以下 口4您每天乘车花 费

2、的 时间不乘车 口 0.5-1 小时 口 1-2 小时 口2 小时以上 口5每天您在户外 活 动 时间（乘车时 间 除 外）1-2 小时 口 0.5-1 小时 口2-4 小时 口0.5 小时以下 口 4 8 小时 口8 小时以上 口6您的每天经常 的 饮早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口7水时间您每天经常的 饮 水 量睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口600 毫升以下 口 600-1200 毫升 口 1200-1800 毫升 口 1800-2400 毫升 口8您吸烟吗？2400 毫升以上 口不吸 口 偶尔 口 每天 10 支以下 口9您饮酒吗？每天 10-20 支 口 每天 20 只

3、以上 口不饮 口 偶尔 口 每天 2 瓶以下啤酒 口 经常 4 瓶以上啤酒 /次 口 每天 2-3 两白酒 口10您的排便规律：经常半斤以上白酒 /次 口1-2 次/每天 口 1 次/每 2 天 口 1 次 /每 3 天 口11您每天在电脑或电3 天以上 1 次 口无 口 1 小时以下 口 2-3 小时 口12视前的时间在您的长期住 地 附4-8 小时 口 8 小时以上 口无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口近 （100m 以内 ） 有无污染农药厂 口 其他 口1晚 12： 00-晨 2：00 口13你会通宵不眠吗？没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口14你周围有人吸烟吗？没有口 偶尔有 口

4、 经常有 口 烟雾缭绕 口15你的工作时间5 小时以下 口 5-8 小时 口 8 10 小时 口10 小时以上 口16每天坐位连续工作1 小时以下 口 1-2 小时 口 2-3 小时 口3 小时以上 口17您每年参加健 康 体两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口18检您每天上下班 使 用步行 口 自行车 口 公共交通工具 口19的交通工具 你经常购买和食用 工业食品吗？ （方便 面、火腿肠、香肠、 罐头、肉松、肉干、步行 口自行车 口 公共交通工具 口私家车 口其他 口不吃 口 偶尔 口 1 次 /周 口 2 次 /周 口话梅、果脯、蜜饯）20每日服用复合营养剂吗经常 口 每天 口 有

5、时 口 不用 口21您生活中有很难排没有 口 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口解的重大变故吗？22 您睡觉的时间通常 是学业上有 口晚 8： 00-10 ： 00 口晚 10： 00-12 ：00 口调查问题（ 2 类 饮食习惯）序号1问题您是否吃早餐选择天天吃 口 经常吃 口 有时吃 口 从来不吃 口2您吃午餐的方式主要是回家吃 口 带饭 口 单位食堂 口 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜 AA 制 口 不吃 口 其他 口34您吃晚餐的方式是您吃夜宵吗回家吃 口 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口 只吃蔬菜、水果 口 不吃 口 从来不吃 口 有时吃 口 经常吃 口天天吃 口5 您的

6、饮食口味倾向清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口于偏香口偏甜 口其他 口6您的零食偏爱坚果类口不吃口膨化食品口饼干 口点心类口糖果类口巧克力 口肉干 口鱼干口其他口37您是否认为自偏食的习惯己有没有 口 基本没有 口 有 口8您偏食何种食物素食 口 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口9您一般每天所吃食鱼虾 口 其他 口10-20 种 口 20-30 种 口 10 种以内 口10物大概有多少种？您的主食一般是以30 种以上 口 大米白面为主 口 粗粮为主 口 薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口11您平均每天主食能 吃多少？（以粮食三者基本等量 口6-8 两 口 4-6 两 口 8 两以上 口2-4

7、 两 口 1-2 两 口12计）您吃粗粮食品的次三次以上数基本不吃口13您经常吃的粗粮玉米 口 荞麦 口小米 口 其他 口高梁 口燕麦 口14您吃豆制品的情况天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口15您常吃的豆制品豆浆 口素什锦豆腐 口 其他口豆芽 口豆干 口、16您喝牛奶的情况天天喝 口 每周 3 次以上 口 每周两次以下 口 基本不喝 口 不舒服 口17您常选用的奶制奶类及品鲜奶、纯奶 口酸奶 口含乳饮料口其他 口奶粉 口 乳酪 口18您经常吃蛋类吗？每周 3-5 个以上 口 每周两个以下 口每天一个 口19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃 口 去蛋黄 去蛋清、只吃蛋黄只吃蛋

8、清 口口、20您经常吃动物性食天天吃 口 每周三次以上 口物吗？每周两次以下 口 基本不吃 口 配菜借味，但不吃 口21您吃动物内脏（肝、 肾、胃）的情况基本不吃口每周 1 次以下 口每周 2 次以上 口天天吃 口22您吃肥肉或荤油的情况不吃 口 基本不吃 口 每周两次以下口 每周三次以上 口 天天吃 口23您吃鱼的情况天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口 过敏不吃 口24 您吃海鲜（虾蟹贝）每周两次以下 口 每周三次以上 口 的情况 天天吃 口 基本不吃 口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬400-500 克口300-400 克口 500 克以上 口菜能吃多少200 克以

9、下口基本不吃口426您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况先洗后切 口 下锅之前用水 先切后洗 口切断或切得很碎 口浸泡 口 热水焯过才下锅炒 口 其他 口27您平均每天吃多少 水果？先切后洗 口100-200 克100 克以下其他 口口 200-400 克 口 400 克以上 口 口 基本不吃 口28您的长期饮用水是矿泉水 口过滤的自来水 口 普通的白开水 口29哪一种您有喝汤或粥的习纯净水 口 其他 口餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 口惯吗？每周两次以下 口 基本不喝 口30您通常喝汤或粥的时间？饭前喝 口边吃饭边喝 口 饭后喝 口31您家常用油是大豆油 口 玉米油 口花生油 口 葵花油

10、口 菜籽油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口32您常吃煎炸食品 吗？没有固定的不吃 口口偶尔口1 次/周 口 2 次 /周 口33您喜欢的饮料茶水 口纯果汁 口 咖啡 口碳酸饮料 口无碳酸含糖饮料 口 其他 口34经常吃坚果吗？每天 口经常 口 有时 口 很少 口3536您常吃洋快餐吗？您经常吃腌制食品不吃 口不吃 口偶尔 口 1 次/周 口 2 次/周 口偶尔 口 经常口 每天口37吗？您经常吃冷冻甜品不吃 口偶尔 口 2 次/周 口 4 次以上 /周 口吗（冰淇淋、雪糕 等）？38您经常吃烧烤食品吗？不吃 口1 次/月 口1 次/周 口 2 次/周 口39 您经常吃食用菌每天 口 经

11、常 口 有时 口 很少 口很好 口 良好 口 一般 口 差 口 不清楚 口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天 口 经常 口 有时 口 很少 口调查问题（ 3 类 - 身心健康状况）吗？序号 问题 选择1 您 认为自己的 健 康状况2 您的舒张压（低压）正常70-80 mmHg口偏高80-90 mmHg 口偏低60- 70 mmHg口很高90 mmHg 以上口很低60 mmHg 以下4口3您的收缩压（高压）正常 110-120 mmHg 口 偏高 130-150 mmHg 口 偏低 90-110 mmHg 口 很高 150 mmHg 以上 口 很低 90 mmHg 以下 口4您存在睡眠困扰不存在 口 觉轻多梦 口 不宜入睡 口5吗？您有过阵阵眩晕的经常早醒 口 半夜醒来很难入睡 口没有 口 偶尔有过 口 经常有 口6感觉吗？感觉有做不完的工作，没 有口偶尔有 口 有时有 口 经常有 口心烦意乱。每天有 口7您有多汗问题吗？体胖活动易出汗 口阵发性出汗口情绪激动时多汗 口身体片面性多汗 口8您 会 有 频 繁 的 咽 喉 痛吗？没有 口 有 口