综述：网球肘的保守及手术治疗

1、综述：网球肘的保守和手术治疗2014-07-22 17:13 来源： 丁香园 作者：超人也想当好医生 林超文 字体大小：网球肘 （肱骨外上髁炎） 在临床上较常见， 主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部 外侧疼痛。据统计，有 10%-50%的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而，那些长期重复不 适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（ EDC）的肌腱变性，而不是局部炎症的结果。 然而，桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现 肘关节外侧疼痛的原因之一。）的 Lee E. Rosenzweig 医 文章最近发表在

2、Techniques特别容易发生在 35到 50岁的 增加了发生网球肘的危险性。因此，来自美国特种外科医院（ Hospital of Special Surgery 生总结了网球肘的病因、 检查以及保守和手术治疗的最新文献， in Shoulder &Elbow Surgery 上。病因网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤， 患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节， 同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。正常的肌腱有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修

3、复。Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。 网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。 外在原因是使用过重的球拍或把手 过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。 而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕 关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。临床表现与体格检查 患者主诉有肘关节外侧疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。 体格检查需包括颈椎的检查，因为 C5-C6或 C6-C7的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外 上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验观察是否会引起肘关节外侧疼 痛。排除了颈椎问

4、题后， 需要对患者肩关节功能进行全面的检查， 包括肩关节的力量测试可评估 肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。 Lucado 等发现有症状的网球女运动员的上斜方肌/ 下斜方肌强度比高。肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要， 如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点， 肩关节功能将 明显受限。因此，当一名网球运动员肩关节力量不足以做出一次抽击，他就会动用伸腕肌， 从而导致伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。接着，需要检查患者伸腕肌的功能。 Lucado 等发现有症状的网球女运动员的腕屈 / 伸力量比 明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关， 而非网球运动员发生网球肘也可能与

5、肌肉不平衡有关。最后，肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。 在肘关节伸直和前臂旋前 位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。 如果在用力握拳时或伸中指受限时 发生疼痛， 则桡侧腕短伸肌也发生变性。 当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时 表明桡侧腕长伸肌受累。另外， 患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降， 是网球肘的稳定和敏感诊断指标， 所 以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。神经方面的考虑诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状， 如桡神经卡压综合征和骨间后神 经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。有研究发现 5%肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，

6、因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维 方向的边缘在 Frohse 弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损 伤，而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。 骨间后神经可在进入旋后肌处受 压迫。这类神经卡压征的疼痛更分散，而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。 在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病，但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。另外，还需要评估颈神经根是否受压。 颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者 样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。保守治疗Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段，主要是根据急性炎症期

7、、慢性炎症期和肌肉力量缺乏 期。保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体 差异，目前仍无统一的治疗标准。首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。 而网球肘常见的保守治疗方法有超 声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也 可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等（图1）。图1：按摩伸腕肌 另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一 起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘， 腕关节就像被支撑起来， 顶端翘起，或用反向的作用力拉伸（图 2）。图2：伸展伸腕肌 如

8、果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。 还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。吊带支具 吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。 Struijs 等吊带支撑治疗 网球肘未发现患者疼痛缓解、 抓握力恢复等。 而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗 网球肘。 Jansen 等发现半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡 侧腕短伸肌的肌电图。Van Elk 等的研究表明伸展的力量作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸 肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量，这时需要手臂伸肌稳定腕关节。

9、在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30°夹板进行日常活动， 还可通过近端肢体功能锻炼治疗网 球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。功能锻炼肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘， 其中离心力量训练被认为是最有效的方法。 它主 要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量， 还可改善肌腱中胶 原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。离心力量训练首先需要把前臂固定好， 肘关节和腕关节位于伸展位， 作握拳状。 患者用对侧 手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做5-15 次，共 3组，建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，

10、 如果疼痛较严重则应立即停止训练。 当患者可以轻 松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力（图3）。图3：伸腕肌训练 腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。 患者通过把手控制砝码的起 降来完成离心力量训练， 在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手 （图 4）。研究结果均表明 患者疼痛缓解明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。 大部分研究指出 10-15的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。图4：离心力量训练另外， 还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案，如超声疗法、 按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。网球运动员挥拍击球主要

11、通过动员肩胛部、 肩部和肘部的肌肉， 任何一个部位的肌肉受损伤 都会增加伸腕肌的负荷。 长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。 因此， 作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、 健康教育和近端肌肉锻炼 （网球击球最重要的 部位）。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高45°和90°的后旋转训练和 D1、D2伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术）。另外，闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用（表1）。表1：保守治疗指南分期目标治疗方案治疗效果健康教育纠正错误的活动方式腕肘关节活动范围正常常期（ 0-4 周）活动过程中支具保护休息

12、时疼痛指数缓解疼痛（固定腕关节）0/10 ，提物时不大于3/10关节各向活动无疼痛增加手持握力计测的握力冷冻疗法、超声疗法、 电离子透入疗法、按 摩、肩胛部肌肉训练、 轻微拉伸伸腕肌或姿 势锻炼肩胛部和肩袖肌肉训 练肌肉力量恢复和肩胛部稳定增加近端肌肉力量达到健侧肢体握力的期（ 4-8 周）腕关节离心力量训练75%上肢对角线模式（PNF）患肢提起 5-10 磅物体灵活性训练纠正动作 日常活动佩戴环形支手法肌力测试伸腕肌时疼痛不大于0-1/10力量5/5具患肢提起 10 磅物体或继续肩胛部和肩袖肌达到健侧肢体握力的日常活动无疼痛肉训练75%期（ 8-12 周）握力测试时无疼痛和恢复至健侧的 80

13、%伸腕肌训练手法肌力测试伸腕时无疼痛上肢对角线模式捉握网球拍时无疼痛（PNF） 挥拍训练（如果无疼 痛，第 10-12 周）日常活动或提起 10 磅 物体无疼痛握力测试时无疼痛和继续肩胛部和肩袖肌握力测试时无疼痛和恢复至健侧的 85%肉训恢复至健侧的 85% 期 运动 或出 院挥拍和击打网球时无继续伸腕肌力量和灵伸腕肌力量为健侧的（10-14 周）疼痛活性训练85%伸腕关节时无疼痛全身协调的肌肉训练 （核心肌肉、下肢肌 肉）提 起 10-15 磅 物 体 时 无疼痛肩袖肌群力量5/5 和 肩胛部稳定抽击网球时无疼痛网球专门训练（正击、 反击和发球）浓缩血小板血浆 如果上述方法均不能获得良好的疗

14、效，建议注射浓缩血小板血浆（PRP）。PRP含有细胞生长因子和细胞因子，可以促进人细胞增殖、分化和成熟。最近有两个研究发现含有白细胞的未激活PRP可作为网球肘除手术治疗外的另一治疗方案，还获得了不错的临床预后。Mishra 等的多中心研究发现注射 PRP组的患者比限制伸展腕关节组的疼痛缓解明显，但是 两组的肘关节功能恢复情况无明显统计学意义。但是这些研究都没有指出 PRP可缓解网球肘患者疼痛的原因， 也没发现肌腱结构的改变。 本 文作者认为 PRP通过改善肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。手术治疗当网球肘保守治失败时， 可选择的手术治疗方案有： 切开清创修复术或单纯的清创术、 经

15、皮 减压术和关节镜清创术。 无论选择哪种手术方法， 手术治疗的原则是一致的： 清除桡侧腕短 伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除） 。 总的来说，大部分网球肘患者术后症状缓解明显。 Nirschl 等对 130名行切开清创术的网球 肘患者进行了长达 10年的随访， 结果显示有 97%的患者症状明显改善， 93%的患者可恢复到患 病前的运动水平。 而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧， 用缝线锚定物把修复后的肌 腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力获得良好的恢复。关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效，而且还可同时处理关节内的病变，因为 Szabo 等的研

16、究发现有 44%的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时 间内回到工作岗位（平均 11天）。关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。 Solheim 等对 300名网球肘患者进行了 3-6年的 随访，虽然两组均获得良好的临床预后， 但是关节镜组的平均肩、 臂、手功能障碍评分 （Quick DASH，Disabilitiesof arm, shoulder & hand） 更高，而且术后患者功能恢复得更好。 Peart等的研究也得到相同的结果，而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。 关节镜下清创术中可通过保持外 侧副韧

17、带平行于桡骨头上半部分， 这样可以很好地保护外侧副韧带。 还有研究发现异位骨化 和切口远端麻痹等并发症。手术技巧 患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上， 垫起肩胛骨。 止血带绑在上臂，消 毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后，再充气止血带。在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3cm 的切口，可见一平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌 总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。由于退行性变的组织呈浅灰色， 很容易与健康的肌腱组织区分开来， 因此完全切除病变组织 并不困难。另外，划痕试验（ scratch test ）可以用来判断清创是否彻底。 再把小的缝线锚定物

18、塞入肱骨外上髁， 彻底冲洗手术区域的骨屑， 以免发生异位骨化。 用缝最后， 逐层关闭伤口， 后侧夹板固定其中一位有丰富经验的物理治疗师因为康复过程需要考虑到手术的方法、线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。周即可。术后康复 术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键， 是重中之重。 手术医生与物流治疗师的交流非常重要，软组织的情以及手术医生对康复的了解。表2中提供了术后患者的常规康复锻炼指南。表2：桡侧腕短伸肌清创或修复术后康复指南分期目标治疗方案治疗效果纠正运动方式（佩戴没有受累的关节可以健康教育腕关节夹板，受累关节不能捉握和提起物体）各向运动期（ 0-6 周）肩关节各向运动，肘休息时疼痛指数减少疼痛和肿胀关节适度各向运动或0/10 ，移动时疼痛肌腱滑动（无阻力）2-3/10各向运动没有累计的近端肌肉训练，肩胛 部肌肉训练，纠正姿 势物理治疗师建议移除关节夹板进行腕关节训练健康教育肌腱滑动或适度各向运动伸屈腕关节可各向运动伸屈腕关节各向运动恢复腕关节各向运动（物理治疗师建议在 第6周开始）腕肘关节力量达 4+/5逐渐增加阻力的前臂期（ 6-12 周）伸屈腕关节力 量4/5（第 12周）旋前旋后训练 肩胛部和间休息肌肉 训练，肱二头肌和肱 三头肌训练 伸屈腕关节训练（物 理治疗师建议第 8 周 开始） 适度捉握和肌肉训练 （物理治疗师建议第 8周开始）达到