ARDS柏林的诊断标准解读

1、ARDSB林的诊断标准指标数值起病时间胸部影像*学肺水月中原 因氧合情况#从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准 时间，< 7 d双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水月中轻度: PEEIM CPA件 5 cmH2O时，200 mmHg< PaO/FiO20300 mmHg;中度：PEE田 5 cm H2O时，100 mm Hg <PaO/FiO20 200 mmHg；重度：PEE田 5 cm H2O时，PaO2/FiO 2<

2、; 100 mm Hg注：*胸部影像学包括胸片或 CT; #如果海拔超过1000 m, PaO/FiO2值需用公式校正，校正后Pa（O/FiO 2=Pa（2/FiO 2 x （当地大气压/760） ; 轻度ARDS&,可用 无创通气时输送的持续气道正压；CPAP持续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP 呼气末正压；1 mm Hg=0.133 kPa； 1 cm H2O=0.098 kPa柏林定义沿用了 1994年欧美ARD炙题研讨会（AECC制订的诊断ALI/ARDS 的4项标准7,简单易记，方便临床应用。粗看起来，与AECCfe准改变不大，但仔细比较有以下不同。1 .对“急性”的

3、概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准 时间& 7 d。Hudson等网对695例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis ）和创伤 患者在24 h内发生ARDS勺分别为54%口 29%在ARDSfe险因素出现后的5 d 内，90犯上患者发生ARDS到7 d时，所有患者均发生 ARDS这有利于ARDS 与问质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。2 .胸部影像学：AEC琳准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不 同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家， 胸片与临床诊断的符合率也只有 36%-71吠,经过培训可提高诊断符合

4、率。柏林 定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊 断。附注中还提到“胸部影像学包括 CT ,月部CT有许多特殊征象对 ARDS勺 诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助， 在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。3 .肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除以前肺动脉楔压（PAOP <18 mm Hg的规定。因为常规应用 Swan-Ganz导管测定PAOP 并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定PAOP在测定者之间也差异较大。而且有1/31/2的ARDS/ALI患者的PAOP> 18 m

5、m Hg经常与 传送的气道压和液体复苏相关，较高的 PEEP1致PAOPM定呈假性增高10-11 o柏 林定义加上了 “如有条件，需行超声心动图（EQ等客观检查”的内容。EC可 床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无 肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水月中很有意义。另外，B型钠尿肽（B-typenatlriuoetic peptide , BNP或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压（cvp进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价伯:。这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。4 .柏林定义最重要的特征是基于氧合情况 （PaO/F

6、iO2）,将ARD的为轻度、 中度和重度（表1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率，并为选择治疗ARDS勺某些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（HFO、 体外二氧化碳去除（ECCO）、体外月M氧合（ECMO及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考（图1） 6'12-13。柏林定义草案经过来自4个多中心、4188例患者数 据的系统回顾，以及来自3个单中心含有生理学检测数据的269例患者数据的分 析，应用新标准的ARD9度对上述病例进彳T系统分析发现，ARDSW死率轻度为 27%中度为32%重度为45%三者比较差异有统计学意义（P< 0.001） 56 0 经与AEC

7、Cfc准进行统计学分析发现，新标准对于预测ARDSW死率具有更高的有效性，故获得了欧美危重病学界的认可, 义其他综合征提供了新的方式。也为制定以循证医学为基础、更精准定tlECMOECCO RHFO俯卧位神经肌肉阻断剂 高 PEEP低中PEEP低潮气量通气增加损伤严歪程度近度ARDS30025020015010050PaO /FiO?（ium Ilg）图1根据柏林定义判断的ARDSF重程度、可供选择的治疗方法、对ARD耳白林定义的探讨1 .柏林定义是否降低了 ARDS勺诊断门槛：严重而且不易纠正的低氧血症是 ARDS勺重要特征，历来 ARDSi断标准都对氧合指标有严格规定，从1976年 Bon

8、e至 1989 年 Cryer,标准均规定 PaO/FiO 2< 140150 mmHcg 1988 年 Murray 等14用“肺损伤评分系统" (lung injury score system, LISS)判断肺损伤严 重程度。LISS评分系统从X线胸片、低氧血症(PaO/FiO 2)、PEEPf口顺应性四 方面来评分，各评分总数除以评分项目，0.12.5分为轻至中度肺损伤，> 2.5 分为ARDS按此标准推算，必须 PEE邑10 cm H2Q PaO/FiO 2 <200 mm Hg而 且还要顺应性、X线胸片肺泡实变达标才能诊断 ARDSAECCfc准继承了

9、 LISS的 早期是急性肺损伤，疾病发展到严重阶段为ARDS勺概念，以便于连续评估疾病发展过程。柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度和重度ARDS勺唯一标准，但取消急性肺损伤名称，将 200 mm Hg PaQ/FiO 2W 300 mm Hg归入ARDS 范畴。纵观ARD形断标准发展史，开始时 PaO/FiO 2V 140150 mm Hg以后规 定PaO/FiO 2V 200 mmHg加其他指标为ARDS引出肺损伤(0 300 mmHg)概念， 到现在规定PaO/FiO 20300 mm Hg为ARDS并去掉其他附加指标，可看出柏林 定义已降低了 ARDS勺诊断门槛。AECCfe准确诊

10、ARDS勺特异性本来就低，有研 究对183例接受过机械通气的ICU患者死后尸检，以弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage DAD病理改变为金标准， 比较3种ARDSS准(AECC Murray LISS和Delphi标准)的诊断准确性，其敏感性和特异性分别为：AECC 0.83,0.51 ; Murray LISS : 0.74 , 0.77; Delphi : 0.69, 0.82215。Murray LISS 和 Delphi标准的特异性明显比AECCH,而敏感性无显著差异。近年来不少专家呼 吁修改ARDS勺标准，希望提高其诊断准确性2-4' 10,而柏林定

11、义专家组强调诊断 标准的连续性和可比性，并将 ALI并入ARDSE围。人们有理由怀疑，按柏林定 义来诊断ARDS是否会将大量无DADW理改变的,S者诊断为ARDS从而增加ARDS 的发生率及治疗费用，造成在没有提高治疗水平的情况下降低了死亡率的假象。以PaO/FiO 2作为ARDSi断和分度的最重要标准时，必须了解这一指标受 FiO2、呼吸机条件(通气模式、峰压、平台压、 PEEP吸气时间)，以及测定的 时间等因素影响。Villar等16-17评价了标准通气条件下对符合 AECC勺ARDS 断标准的 170例患者，在 24 h 时加用 10 cm H2O PEEPS FiO2>0.5 (

12、30 min) 后，再用原来AECCB准判断，只有58%勺患者仍符合ARDS这些患者的死亡率 为46%相反，32%勺患者重新分类为 ALI,死亡率为20% 10%勺患者PaO/FiO 2 >300 mm Hg死亡率6%7。该研究证明，即使初始符合 AECC勺ARDa断标准 的患者，其肺损害的严重程度也存在很大差异，根据对初始阶段通气治疗的反应， 可判断患者肺损害的严重程度，并与预后密切相关。Villar 等17指出，柏林定义的ARDS断和分度标准未规定在特殊时间段(如 ARDSff始后的24 h )和在 标准的呼吸机条件下(如 10 cm H2O PEEP和FiO2>0.5),对患

13、者的 Pa(O/FiO2 值进行再评价；而以初始时还是以再评价时的 PaO/FiO 2来划分ARDS勺严重度有 很大不同，对ARDSg生率和病死率的统计也有很大影响。Villar还对柏林定义专家组采用以前的研究资料作回归模型分析来验证新分度标准病死率的做法提 出批评，认为该方法学上存在诸多缺陷，如所有患者都不是为评价病死率而前瞻 性纳入的；未说明在计算 PaO/FiO 2时FiO2和PEEP勺水平；更未在24 h后加用 10 cm H2O PEEP和FiO20.5时，对患者的PaO/FiO 2进行再评价；所用病例资 料当初是经过挑选的，有些 ARDSS者因为年龄、并存疾病、未行有创性通气等 原

14、因已经排除在外，因此研究不是队列性的；4个多中心研究的患者资料是19962000年间的，那时机械通气所用的潮气量10 mL/kg,这些对病死率的 评价都会有影响。因此，Villar 认为在利用回归模型的病死率分析结果时应格 外谨慎。2 .严重ARDS勺诊断标准问题：近年来已将ARDS勺临床研究重点转移至“严 重ARDS。柏林定义对严重 ARDS勺定义是5-6：在PEE自5 cmH2O时，PaO/FiO2 <100 mnHg=柏林定义草案中原来还有影像学严重程度(胸片上肺泡实变在34肺野)、呼吸系统顺应性< 40 mL/cm H2O经校正的每分钟通气量(MV >10 L/min

15、)、PEE冰平(> 10 cm HQ 4项指标来辅助诊断严重 ARDS经过4个多 中心和3个单中心临床研究数据共4457例患者的Meta分析结论进一步验证，因 不能提高该定义病死率的预测价值，为简化定义而将4项辅助指标从正式公布的 柏林定义中剔除。实际上这4项指标对判断ARDS重性是颇有意义的，因为很 多因素可影响ARDS&者的氧合，如低氧血症的加重，除ARDS(病本身以外，心 排出量的改变，永久性卵圆孔未闭(20烛者存在)，某些药物(如扩血管药) 等都会影响氧合。而PEEP FiO2的水平也影响PaQFiOz,例如，即使PaC2/FiO2 相同，用 10 cm H2C 比用 5

16、 cm H2C PEEP 或用 100%匕用 60% FiC2的 ARDS&者 的肺损伤程度严重18o因此，用PaC/FiC2单一指标定义严重ARDST局限性，用 一些其他能反映肺损伤程度的指标来补充，在临床上是很有意义的。在儿童危重病医学中最广泛用于定量肺损伤和低氧血症程度的指标是氧合指数 (oxygenation index , CI),这里 CI 不是指 Pa(2/FiC 2, CI 特别考虑到了平均 气道压(MAP这个影响氧合的重要因素，其计算公式：CI=MAP< 100X FiC/PaQ, 在成人或儿童的ALI/ARDG CI是与机械通气效果及患者预后相关的。已有多个

17、研究显示，与测定PaC/FiC2比较，CI是能更确切预计ALI/ARDS死亡率的指标。 现不少学者将CI >30视为严重ARDS勺指标的13。界定出“严重ARDS ,主要的不是去预测患者(用以前常规方法治疗)的 病死率，而是对应用“挽救性治疗" (rescue therapies )的资料进行重新分 析，或选择适应证患者，或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验( RCT o 挽救性治疗可分为两大类：通气性和非通气性治疗策略。通气性治疗策略包括高 水平PEEP肺复张动作、气道压力释放通气和高频通气等；非通气性治疗策略 包括应用神经肌肉阻滞剂、吸入血管扩张剂、俯卧位、体外生命支持等。诸多 RCT结果显示，这些治疗虽能改善,患者氧合，但并不能降低ARDS勺总死亡率。然而，已有多个研究表明，当我们界定出“严重 ARDS患者，再对这些治疗方 法的RCT进行第二次荟萃分析或Post hoc分析时，却发现不少“挽救性治疗” 不仅显著改善“严重 ARDS患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多个研究 和Post hoc分析提示，用高PEEPM,对轻-中度肺损伤患者获益少而害处多， 对严重ARDS&者获益多而害处少，这一点取决于肺泡的复张潜能(recruitment potential ) 10-13。又如俯卧位通气 可降低严重低氧血症(PaG/FiC 2