质量保证资料核查表

1、质量保证资料核查表单位工程名称:郑煤集团建业公司安全监测监控系统安装序号名称份数核查情况1单位工程开工报告2施工组织设计或施工技术措施3工程定位测量记录4隐蔽工程检查验收记录5原材料（设备）出厂合格证、说明 书、检测报告6随机技术文件7验评资料8班组施工记录9机械安装试验记录和报告10电气安装试验记录和报告11中间验收证书12试运行记录13单位工程竣工验收证书14单位工程竣工图1、单位工程开工报告 2、施工组织设计或施工技术措施 3、设计变更及工程更改记录 4、工程定位测量记录 5、隐蔽工程检查验收记录 6、原材料（设备）出厂合格证、说明书、检测报告 7、随机技术文件 &验评资料 9、

2、班组施工记录10、机械安装试验记录和报告11、电气安装试验记录和报告12、中间验收证书13、试运行记录14、单位工程竣工验收证书15、单位工程竣工图位工 程 开 工 报 告工程开工/复工报审表工程名称：郑煤集团建业公司安全监测监控系统安装编号：致：河南理工大学建设工程监所（监理单位我方承担的 安全监测监控系统安装 工程，已完成了以下各项工作, 具备开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日 期 审查意见:项目监理机构 总监理工程师 日 期开工报告单位工程名称郑煤集团建业公司安全监测监控系统安装工程地点建业公司（登封东金店

3、）计划开工时间实际开工时间施工单位名称郑煤工程有限公司工程造价设计施工工程量及简要内容:1、传感器及信息传输装置安装；2、计算机安装；3、模拟屏安装；4、操纵台安装；5 、信号联络装置6、电缆敷设；7、接地装置安装；8成套低压配电屏安装；9、整流装置安装。具备的条件:1、施工所需的设备已到货，随机 文件已经收到；2、施工组织设计已编与并批准， 施工人员已经培训合格；3、施工各种机械设备，电气设备 等已安装调试完毕；4、施工人员已全部到齐5、水源、电源、照明、消防设施， 主要材料和机具已准备就绪。施工单位：年 月曰监理单位：年 月曰建设单位：年 月曰质里检验 评 疋 表单位工程质量综合评定表工程

4、名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装 施工单位：郑煤（集团）工程有限公司开工日期： 年 月曰竣工日期： 年 月曰项次项目评定情况1分项工程评定汇总共分项其中优良分项优良率2质量保证资料评定共核查 项 其中符合要求 项 经鉴定符合要求 项3观感质量评定应得分实得分得分率评 疋 等 级评施工单位：工程负责人：核 疋 等 级监理单位：核 疋 等 级建设单位：单位工程观感质量评定表工程名称：郑煤集团建业公司安全监测监控系统安装序号项目要求标准分实得分1机房布置 及卫生布置符合设计要求，机房（硐 室）清洁，无灰尘、杂物及油污12管线布置美观、整齐，符合设计标准要求13密封性能密封完好，无渗漏，

5、符合标准要求1.54照明硐室照明灯具完好，布置符合设计 及标准要求15设备铭牌标志及零部件完整表面无磕 碰、损伤，符合设计及标准要求26试动转运转正常，符合标准或技术文 件要求3.5合计10参评人员:施工 单 位监理 单 位建设 单 位工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：传感器及信息传输装置安装分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装分

6、项工程名称：传感器及信息传输装置安装分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1传感器、分站电源、传输接口、声 光报警器和控制器安装2安装位置3基 本 项 目项目质量情况12345678910等 级1传感器调试2分站安装3电源安装4声光报警、断电闭锁、控制系统安装允 许 偏 差 项 目项目允 偏（m许实测值（mr）差im)1234567891± 32± 432质 量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评 疋 等 级施工单位验

7、评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：计算机安装分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装分项工程名称：计算机安装分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1计算机的规格、型号和使用范围2计算机的安装位置3基 本 项 目项目质量情况12345678910等 级1234允 许 偏 差

8、 项 目项目允 偏（m许实测值（mr）差im)1234567891± 32± 432质 量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评 疋 等 级施工单位验评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：操纵台安装分项工程质量评定表承包单位（章）

9、项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装分项工程名称：操纵台安装分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1操纵台绝缘电阻的测量2操纵电源转换开关试验位置3操纵电源转换开关就地操作位置4操纵电源转换开关集中控制位置5操纵台的试运行基 本 项 目项目质量情况12345678910等 级1操纵台安装2操纵台内电器兀件及接线3操纵台接地允 许 偏 差 项 目项目允许 偏差（mm）实测值（mm1234567891基础型钢顶部平直度每米12基础型钢侧面平直度每米13柜盘安装每米垂直度1. 54柜盘安装盘顶平直度相邻两

10、盘2质 量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评疋等 级施工单位验评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：信号联络装置安装分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤（集团）

11、建业公司安全监测监控系统安装分项工程名称：信号联络装置安装分项工程性质：主要保 证 项 目项目质量情况1信号联络装置的二次回路及各线卷限位开关的绝缘电阻2信号联络装置试运行试验3基 本 项 目项目质量情况12345678910等 级1岗位信号箱安装2限位开关安装3信号箱、限位开关和非金属部件的接地 支线的敷设允 许 偏 差 项 目项目允 偏（m'许实测值（mm）J差im)1234567891± 32± 432质 量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点

12、，其中合格点，合格率质量保证资料评 疋 等 级施工单位验评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：电缆敷设分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤(集团)建业公司安全监测监控系统安装分项工程名称：电缆敷设分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1电缆绝缘电阻2电缆试验及漏电电流的测量3电缆敷设状态4电缆终端头和电缆接

13、头制作与安装5橡套电缆连接基 本 项 目项目质量情况12345678910等级1电缆保护管安装2电缆在电缆沟内敷设3电缆穿管敷设4信号电缆敷设允 许 偏 差 项 目项目允 偏(m许差实测值 (mm)/差im)1234567891橡胶或聚氯乙烯护套电缆> 10d2矿用橡套软电缆> 6d3矿用橡套软电缆线芯> 6d质量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评疋等 级施工单位验评人：核疋 等 级监理单位验评人：核疋 等 级建设单位验评人

14、：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：接地装置安装分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤(集团)建业公司安全监测监控系统安装分部工程名称：接地装置安装分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1电气装置的接地2接地(线)的连接3接地装置的接地电阻基 本 项 目项目质量情况12345678910等级1接地体的材质和规格2接地体的埋深和间距3接地线的敷设允 许 偏 差 项

15、 目项目允许偏差(mm)实测值 (mm)123456789123质 量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评疋等 级施工单位验评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了安全监测监控系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：整流装置安装分项工程质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构 总传业监

16、理工程师分项工程质量检验评定表单位工程名称：郑煤(集团)建业公司安全监测监控系统安装分项工程名称：整流装置安装分项工程性质：一般保 证 项 目项目质量情况1整流装置绝缘试验2整流装置系统调试3整流柜内设备的一次线导电接触面与外部母线、电缆芯线的连接4整流装置通电试运行基 本 项 目项目质量情况12345678910等级1整流装置的接地2整流柜内电器和二次结线3整流器件冷却装置4允 许 偏 差 项 目项目允许偏差(mm)实测值 (mm)12345678912柜盘安装每米垂直度1.5盘顶平直度相邻两盘2质量 保 证 资 料项目质量情况1施工图纸2施工组织设计3班组施工记录检 查 结 果保证项目检查

17、项，合格项基本项目检查项，其中优良项，优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率质量保证资料评疋等 级施工单位验评人：核疋等 级监理单位验评人：核疋等 级建设单位验评人：工程竣工报验单工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装编号：致：河南理工大学建设工程监理所我方已按合同要求完成了安全监测监控系统安装工程，经自检合格，请予以检查和验收。附：竣工报告工程竣工验收证书承包单位：（章）项目经理：日 期：年_月_日审查意见：经初步验收，该工程1符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工

18、程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式 验收。 项目监理机构：总监理工程师：日 期：年月日竣工报告工程名称郑煤（集团）建业公司暗副 安全监测监控系统安装开工日期工程地点建业公司（登封东金店）施工工期工程造价竣工日期工程量及主要内容：1、传感器及信息传输装置安装2、计算机安装3、操纵台安装4、信号联络装置安装5、电缆敷设6、接地装置安装7、整流装置安装建设单位（章）工程负责人：年 月曰监理单位（章）工程负责人：年 月曰施工单位（章）工程负责人：年 月曰工程竣工验收证书建设单位郑煤（集团） 建业公司工程地点建业公司 （登封东金店）工程类别改造工程名称安全监测监 控系统女装工程总价工程质量开工

19、日期年 月日竣工日期年 月曰验收日期年 月日工程量及简要内容验收意见1、传感器及信息传输装置安装2、计算机安装3、操纵台安装4、信号联络装置安装5、电缆敷设6、接地装置安装7、整流装置安装建设单位监理单位施工单位（公章）年 月曰（公章）年 月曰（公章）年 月曰单位工程质量审核申请表工程名称郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装工 程 量工作量工程及结构内容传感器及信息传输装置安装；计算机安装；操纵台安装；信号联络装置安装；电缆敷设；接地装置安装；整流装置安装建设单位名称郑州煤炭工业（集团）建业煤炭有限责任公司监理单位名称河南理工大学建设工程监理所施工单位名称郑州煤炭工业（集团）工程有限公司开

20、竣工日期开工年月日竣工年月日施工单位检杳评定意见年月日监理单位检查评定意见年月日建设单位检杳评定意见年月日申请单位负责人填报人编号:单位工程质量审核意见书单位工程名称：郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装质量审核日期:质量审核单位:河南煤炭建设工程质量监督中心站监制工程名称郑煤（集团）建业公司安全监测监控系统安装建设单位郑州煤炭工业（集团）建业煤炭有限责任公司施工单位郑州煤炭工业（集团）工程有限公司设计单位平煤设计院有限公司监理单位河南理工大学建设工程监理所开工时间竣工时间工程、结构 主要内容23工程量：（m m、m、台件）：传感器及信息传输装置安装；计算机安装；操纵台安装；信号联络装置安

21、装；电缆敷设；接地装置安装；整流装置安装施工单位 自评意见施工单位：（章）负责人：年月日建设、监理单位 验收意见工程实体：观感：综合评议：监理单位：（章）建设单位：（章）总监理工程师：代表：年月日年月日该工程的竣工验收文件和质量保证资料已于 年月日收讫根据对该工程日常监督和技术资料核查及工程质量检查情况，意见如下：质监机构意 见专业监督员：质监机构：（章）站（组）长：年 月 日说明：1. 本证书由建设单位或建设单位委托的监理负责牵头填报，随“单位工程质量审核申请表”一并 报工作组（矿区站）；2. 本证书一式四份，建设、监理、施工、质监机构各一份；3. 本证书编号由质监机构统一编号。项次项目允许偏差（mm）检验结果检验方法1基础 型钢顶部平直度每米