双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察

1、    双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换 治疗重型脑室出血疗效观察        摘要目的探讨重型继发性脑室出血的有效治疗方法。方法采用内科疗法（33例）、内科疗法加单侧侧脑室穿剌引流（29例）和内科疗法加双侧侧脑室置管交替引流结合腰椎穿刺脑脊液置换（29例）等3 种方法，对91例重型继发性脑室出血的患者进行治疗。结果双侧引流组其治愈率(48.3)、总有效率(89.7)及Barthel indexes(BI)(90±15)分均明显高于其他两组(P<

2、;0.050.01)，并且其血肿清除时间(6天)也明显短于单侧引流组(8天)。结论双侧侧脑室置管交替引流结合腰椎穿刺脑脊液置换是一种安全、有效的治疗重型继发性脑室出血的方法。关键词脑出血引流脊椎穿剌Response to bilateral ventricular drainage and lumbar pucture in severe ventricular hemorrhageXU Hongwei*, TANG Beisha, YANG Qidong, et al.*Institute of Neurology, Xiangya Hospital, Hunan Medical Unive

3、rsity,Changsha 410008AbstractObjectiveTo study the effective treatment for severe ventricular hemorrhage. Methods There were three types of methods of treatment used for a total of 91 cases severe ventricular hemorrhage， which included only medical treatment（33 cases）, medical treatment combined wit

4、h unilateral ventricular drainage（29 cases）and medical treatment combined with bilateral lateral ventricular drainage and lumbar puncture（29 cases）. ResultsThe cure rate, the total effective rate and Barthel indexes of the bilateral ventricular drainage group were significantly higher than the other

5、 two groups (P<0.050.01), in addition, the removal time of the intraventricular hemorrhage of this group was significantly lower than the unilateral drainage group (P<0.01). ConclusionBilateral lateral ventricular drainage combined with lumbar puncture can be a safe and effective method for se

6、vere ventricular hemorrhage.Key wordsCerebral hemorrhage DrainageSpina puncture脑室出血分为原发性与继发性两种，重型继发性脑室出血临床表现严重，预后差，病死率高。为了探讨重型继发性脑室出血的有效治疗方法，我们采用了单纯内科治疗、内科治疗加单侧侧脑室穿剌引流(简称单侧引流) 及内科治疗加双侧侧脑室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝块冲洗结合腰穿脑脊液置换(简称双侧引流)3种方法，治疗91例重型继发性脑室出血患者。现将结果分析报道如下。资料与方法一、资料91例均为住院的继发性脑室出血患者，其神经功能缺损积分在3140分之间，所有

7、患者均经头部CT证实有全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血，均属于重型脑室出血1。按入院次序编号结合随机数目表法分成3组。单纯内科治疗组(A组)：33例，男20例，女13例，年龄1472岁，平均45岁，神经功能缺损评分3138分；内科治疗加单侧侧脑室穿剌引流组(B组)：29例，男18例，女11例，年龄1367岁，平均44岁，神经功能缺损评分3140分；内科治疗加双侧侧脑室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝块冲洗结合腰穿脑脊液置换组(C组)：29例，男17例，女12例，年龄668岁，平均44岁，神经功能缺损评分3139分。3 组中不包括入院时即达脑疝晚期及外伤性脑室出血者。神经功能缺损评分标准按1995年全国

8、脑血管疾病会议修订的标准执行。3组患者在年龄、 性别及神经功能缺损等方面具有可比性(P>0.05)。头部CT表现：脑室出血量按Graeb等2提出的脑室出血计分法计分，总分为12分。A组9分9例，10分12例，11分6例，12分6例；B组8分1例，9分7例，10分5例，11分10例，12分6例；C组8分1例，9分4例，10分7例，11分9例，12分8例。原发出血部位：A组基底节区15例，丘脑15例，枕叶2例，脑干1例；B组基底节区12例，丘脑11例，额叶4例，枕叶2例；C组基底节区13例，丘脑10例，额叶3例，脑干1例，颞顶叶2例。3组之间脑室出血量比较，差异无显著意义(u2.08，P&g

9、t;0.05)。二、方法所有患者均于发病后常规应用甘露醇、速尿等脱水，护脑及处理并发症等内科治疗。C组患者在内科治疗的基础上， 加用双侧脑室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝块冲洗结合腰穿脑脊液置换治疗，具体操作方法如下：发病后648小时内进行，行双侧脑室额角穿剌， 取前额中线旁开23 cm，发际后23 cm处定点，常规消毒、铺巾、局麻，快速锥颅钻孔后，用导丝引导内径0.3 cm 的硅胶管向垂直于两外耳孔假想连线方向插入46 cm，拔出导丝即有混有陈旧性血液的脑室液涌出，固定引流管于头皮，双侧引流管用少量生理盐水冲洗34次，首先从出血量多的一侧引流管内注入尿激酶1万单位加生理盐水4 ml，闭管4小时后

10、开放引流，同时对侧引流管开放， 如此两侧交替进行；连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室平面1012 cm水平；从第2天开始，行腰穿脑脊液置换(同时行引流管冲洗)，每天1 次，每次置换总量为30 ml左右，根据引流液的颜色及头部CT情况保留引流管510天。腰穿脑脊液置换时间一般短于脑室引流时间，术中注意无菌操作，术后加用抗生素。B组在内科治疗的同时，加用单侧侧脑室穿刺引流(其引流时间最长者达15天)，尿激酶应用同C组，不行腰穿脑脊液置换。A组只用内科治疗。术后根据引流脑脊液的颜色分别于第5、7、10及15天行头部CT检查，连续监测血液清除时间，同时观察患者的意识状态及肢体活动等体征变化，监测肝肾功

11、能、电解质以及脑脊液培养。疗效评定根据1995年全国脑血管疾病学术会议修订的标准。所有原始资料输入计算计后，采用秩和检验、方差分析及2检验。结果1.脑室内血液清除时间：C组45天清除20例，67天7例，910天2例，平均6天；B组45天清除8例，67天9例，910天9例，1415天3例，平均8天。A组由于没有采取手术方法，只有26例于发病后15天行CT扫描，脑室内血液清除的只有5例。B、C 两组血液清除时间比较，差异有显著意义(u=-3.52, P<0.01)。2.临床疗效：见表1。总有效率比较：A、B 两组之间差异无显著意义(22.51，P>0.05)，C组总有效率显著高于A、B

12、两组(213.46，4.86，P<0.05，0.01)。治愈率比较：A、B两组之间差异无显著意义(20.97，P>0.05)，C组显著高于A、B两组(214.37，6.34，P<0.01)。病死率比较：A、B两组及C、B两组之间差异均无显著意义(21.84，1.31，P>0.05)，C组显著低于A组(27.67，P<0.01)。存活者生活质量的BI比较：A、B两组之间差异无显著意义(F1.18，P0.05)，C组显著高于A、B 两组(F25.82，14.70，P<0.01)。3.并发症及处理：A组死于多器官功能衰竭7例、脑疝5例； B组死于多器官功能衰竭2例

13、、脑疝2例、心肌梗死1例、高渗综合征1例；C组死于严重肺部感染1例、心肌梗死1例。 部分患者脑室内再出血发生于术后68天，经引流管向侧脑室注入立止血1.0 kU， 关闭引流管，6小时后开启引流，一般12次即可止血。 其他并发症在病后10天左右出现较多，均采取相关措施处理。C组12例随访12个月均未见脑积水发生，B组11例随访812个月发生1例，A组12例随访512个月发生2例。表1各组患者疗效比较组别例数基本治愈例数显著进步例数进步例数无效及恶化例数死亡例数总有效率(%)治愈率(%)病死率(%)BI(±s，分)A组33 28 5 6 1245.4* 6.1* 36.4*56±

14、;29*B组29 586 46 65.517.2*20.7 65±28*C组 29 14 10 2 1289.7 48.3 6.790±15注：与C组比较，：P<0.05，*：P<0.01 讨论重型继发性脑室出血患者病情危重，治疗效果差，病死率高达50.0以上2,3，其主要原因是脑室内积血阻塞了脑室系统，使脑室急剧膨胀，脑压升高，脑深部结构被破坏，特别是压迫和剌激丘脑下部及脑干，引起高热、呼吸循环功能障碍，因此，有必要快速清除脑室内积血，解除压迫，阻断其恶性循环，抢救患者的生命。我们采取3 种不同的方法治疗重型继发性脑室出血患者，结果表明，双侧引流法能成倍地加快

15、脑室积血的清除速度，其总有效率、治愈率及生活质量BI明显高于其他两组(P<0.050.01) ，病死率也明显低于单纯内科治疗组(P<0.05)；而单侧引流组与单纯内科治疗组的总有效率、治愈率及病死率比较，差异无显著意义(P>0.05)。这表明，双侧引流法是一种安全、有效的治疗方法。 单侧引流法虽然对清除侧脑室积血能起到一定的作用，但对第、脑室积血少有直接的作用，而第、脑室积血铸形是影响治疗和预后的关键4，C组采取的方法正好解决了此问题，因为头部引流管冲洗，能保持腰穿置换所需的压力，第、脑室及蛛网膜下腔的积血在此压力差的驱动下，易于排出体外，况且采取双侧脑室引流，当一侧脑室引流

16、管冲洗时，另一侧脑室引流管及腰穿同时引流，由于腰穿不是冲洗液的唯一出路，因而相对比较安全。我们在临床实践中也发现，单侧引流时，其引流管较易被血凝块堵塞并且冲洗时冲洗液较难流出，其颅内压难以控制。国内外文献报道4,5，在反复应用尿激酶后，血凝块被溶解，大大加快了廓清脑室内积血的速度，缩短了脑室引流的时间。我们采用尿激酶溶解血凝块的方法，确实大大缩短了引流时间，特别是治疗组(C组)，由于其引流通畅，其血块清除时间成倍缩短。 而且脑叶内血肿通过破入脑室的裂口与脑室相通，在脑室液的冲击和脑血管的搏动下，血肿液化加速，并进入压力较低的脑室，通过引流而清除。有部分患者在疾病恢复过程中，出现脑室内再出血，这

17、可能系脉络丛血管浸泡在血性脑室液中所致。我们采用经引流管向侧脑室注入立止血，疗效非常满意，这是由于立止血属酶性止血药，可直接作用于破裂血管，使其收缩，并促进血小板聚集而达到止血的目的，而且其对脑室内积血无继发性凝血作用6。脑室出血，特别是第、脑室积血较易流入脑表面蛛网膜下腔，况且脑表面蛛网膜下腔积血较第、脑积血更易引发脑积水2,7。采用脑室引流能减少梗阻性或交通性脑积水的发生5， 但有的作者认为，体外脑室引流能有效控制颅内压，对防止脑积水的作用不显著8。本文C组存活12例，随访1年未发现脑积水，B组存活11例，随访812个月，有1例发生脑积水，A组存活12例，随访512个月，有2例发生脑积水。

18、 笔者认为，体外引流对防治脑积水的发生是否有效有待更一步观察。作者单位：许宏伟唐北沙杨期东410008 长沙，湖南医科大学湘雅医院神经病学研究所彭晓兰湖南省望城县人民医院内科曹大力湖南省安化县人民医院内科参考文献1门卫兵, 何祥, 曲芳, 等. 原发性脑室出血的生命预后. 临床神经病学杂志, 1996,9:369-370.2Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Radiology, 1982,143:91-96.3巫志明, 许志恩，陈富嫦，等. 37例脑室出血治疗分析. 中风与神经疾病