高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗

1、高 山北京协和医院神经内科高血压对脑血流高血压对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化降压药物降压药物高血压对脑血流高血压对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化降压药物降压药物l全脑正常的血流量50ml/100g/minl高血压病人脑血流量降低？增高？不变？l早在1948年，Kety 等l病人组：无合并症的良性高血压病人l正常血压对照组l方法：脑血流量（氮氧混合气体吸入法）脑氧耗

2、量动脉阻力Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension. J Clin Invest. 1948; 27: 511514. 脑血流量脑血流量氧耗量氧耗量脑动脉阻力脑动脉阻力ml/100g/minml/100g/minml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常对照组正常对照组54543.33.31.61.6高血压组高血压组54543.43.43 3P

3、 P0.050.050.050.050.05140mmHgl硝普钠快速降压8例患者平均动脉压下降过程中例患者平均动脉压下降过程中MCA平均血流速度下降的平均数平均血流速度下降的平均数恶性高血压患者自动调节功能受损恶性高血压患者自动调节功能受损狭窄侧狭窄侧正常侧正常侧低频处相位移降低低频处相位移降低64岁，岁，LICA 80狭窄狭窄Mauro Silvestrini et al. JAMA. 2000;283:2122-2127 Christoph Terborg et al. Reduced Vasomotor Reactivity in Cerebral Microangiopathy St

4、roke. 2000;31:924-929 l中老年轻中度高血压患者的脑动脉自动调节功能并未受到损害l下列情况脑动脉自动调节功能受损：恶性高血压颅内外大动脉狭窄病人弥漫脑白质损害皮层功能障碍急性卒中患者高血压对脑血流高血压对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化降压药物降压药物l病人组：轻中度血压增高的病人l对照组：健康志愿者l服用氯沙坦/氢氯噻嗪l测量脑血流速度（TCD）和BP基线用药后1-2周用药后3-4个月Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics A

5、fter Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12 l血压下降以后l脑动脉阻力下降l脑血流速度没有变化尽管血压下降了，但CBF反而得到保持外周动脉压外周动脉压脑小动脉阻力脑小动脉阻力灌注压灌注压灌注压灌注压脑血流量不变脑血流量不变l很多医生会担心将老年高血压患者的血压降到65岁）正常血压组（140mmHg）控制良好高血压组(160mmHg)l基线测量l治疗6个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）l指标：坐-立位试

6、验检测脑血流调节功能对CO2反应性lTCD监测MCA血流（自动调节）坐位5分钟，立位1分钟lCBFV（cerebral blood flow velocity）:脑动脉血流速度TCD检测大脑中动脉平均血流速度lCVR（cerebral vascular resistance）:脑动脉阻力MAB/CBFV，与外周血压成正比，与脑血流速度成反比。如果血压得到控制，颅内血流速度增加，比值就会下降，说明通过血压的控制使脑动脉阻力下降正常血压组正常血压组控制高血压组控制高血压组未控制高血压组未控制高血压组MAPMAP，mmHgmmHg89+/-789+/-797+/-597+/-5111+/-5111+

7、/-5CBFV,cm/sCBFV,cm/s34+/-1134+/-1132+/-932+/-936+/-836+/-8CVR,mmHgCVR,mmHg* *s/cms/cm2.82+/-0.872.82+/-0.873.24+/-1.133.24+/-1.133.22+/-0.803.22+/-0.80三组间没有显著差别三组间没有显著差别正常血压组正常血压组控制高血压组控制高血压组未控制高血压组未控制高血压组CO2CO2反应性反应性0.16+/-0.190.16+/-0.190.10+/-0.070.10+/-0.070.11+/-0.070.11+/-0.07站立后站立后MAPMAP下降下降

8、25+/-225+/-222+/-222+/-222+/-222+/-2站立后站立后CBFVCBFV下降下降5.8+/-1.15.8+/-1.13.2+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.33.4+/-1.3站立后站立后CVRCVR下降下降0.31+/-0.110.31+/-0.110.44+/-0.120.44+/-0.120.31+/-0.130.31+/-0.13CO2反应受损，但自动调节三组无差别反应受损，但自动调节三组无差别MAP：平均动脉压：平均动脉压CVR：脑动脉阻力指数：脑动脉阻力指数颈动脉扩张度颈动脉扩张度脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压结果（

9、控制血压6个月后）个月后）l对老年高血压患者将血压降至理想水平不会导致脑灌注不足l降压治疗能增加脑血流l脑循环有血管紧张素受体ACEI和ARB-增加脑血流l脑阻力小动脉有肾上腺素能神经的分布受体阻滞剂-能增加脑血流l对脑动脉多重作用钙离子拮抗剂-能增加脑血流l受体阻滞剂不能增加脑血流l15例未用药高血压，15例硝苯地平，15例阿替洛尔，15例缬沙坦，15例健康人l测定治疗前后的脑血流速度和脑动脉自动调节功能l结论各种不同降压药对于降压及恢复脑血流都有效缬沙坦能使脑血管舒缩反应恢复到同龄健康对照者 Fu CH Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1621-5

10、. l常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流 l不同种类降压药都能改善脑血流，受体阻滞剂除外高血压对脑血流高血压对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化降压药物降压药物小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因缺血性卒中亚型：缺血性卒中亚型：急性多发梗死MESlCCB:高血压和动脉粥样硬化的维拉帕米研究（VHAS） 比较硝苯地平和co-amilozide对早期颈动脉壁病变进展不同作用的 (INSIGHT)欧洲拉

11、西地平动脉粥样硬化研究（ELSA） 洛活喜血管效应的前瞻性随机评价试验（PREVENT） lACEI:在高血压和高胆固醇血症患者中比较福辛普利与利尿剂 （PHYLLIS） 雷米普利和VitE对动脉粥样硬化的作用（SECURE）CCB减少减少IMT优于优于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAll trials研究研究 n基线基线 IMT(m)每年变化每年变化(m)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs.680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:

12、CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCB更好更好ACEls更好更好X =4.5, P=0.34Heterogeneity 23 m ( 42至至 4)p=0.02区别区别(m/y,95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类)钙拮抗剂钙拮抗剂 (维拉帕米维拉帕米/地尔硫地尔硫卓）卓）单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压 (老年人老年人)心绞痛心绞痛单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 (老年人老年人)心绞痛心绞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化黑人高血压黑人高血压心衰心衰LVH室上性心动过速室上性心动过速快速型心律失快速型心律失常常 颈动脉颈动脉/冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化青光眼青光眼妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血压黑人高血压ACE 抑制剂血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮抗剂抗剂利尿剂利尿剂 (醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂)袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰终末期肾病终末期肾病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白微量白蛋白尿尿