肝脓肿2教学课件

1、普外临床诊疗指南培训普外临床诊疗指南培训肝脓肿肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。1、细菌性肝脓肿、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。血行感染：门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡

2、，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。医源性感染。隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。诊断诊断一、高热，寒

3、战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率8090，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴

4、别。MRI则可发现小脓肿。七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。鉴别鉴别细菌性肝脓肿病 阿米巴性肝脓肿 病史常继发于胆道感染、败血症等 有阿米巴病史 症状 起病急，全身脓毒症明显，体温多在40以上 起病缓，病程长，体温多在39以下 肝脏 肝大不明显，一般无局部隆起 肝大，压痛明显，有局部隆起 脓肿 脓肿小，多发性 脓肿大，多在右肝 脓液 量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织，为化脓性改变 量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴 ，滋养体，细菌培养阴性 血象 白细胞计数、中性粒细胞比例增高 白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸，性细

5、胞为多 血液培养 细菌培养阳性 细菌培养阴性 粪便检查 无阿米巴滋养体或包囊 可查到阿米巴滋养体或包囊 诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 治疗治疗 一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。 1、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。 2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。治疗治疗 二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达7590。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在

6、我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。治疗治疗 三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。治疗治疗 四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。2021/7/9119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-132022-1-132022-1-131/13/2022 11

7、:24:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022-1-132022-1-132022-1-13Jan-2213-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。2022-1-132022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-131/13/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四2022-1-132022-1-132022-1-1315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-132022-1-132022

8、-1-131/13/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-132022-1-13January 13, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-13治疗治疗五、肝部分切除术： 适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。治疗治

9、疗 六、病因治疗：如伴有胆道梗阻的胆源性肝脓肿，胆道减压引流是十分重要的。2、阿米巴肝脓肿、阿米巴肝脓肿 【定义】 阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单发脓肿。2050岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。目前发病率较低。诊断诊断 一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔

10、。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。13患者的粪便中可找到阿米巴滋养体。间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95阳性。五、B超检查可见脓肿大，单发，多在右肝。CT检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。六、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。治疗治疗 一、首先考虑非手术治疗。甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750 mg每日3次，口服或静脉给药共10天。同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服 0.5 g每日4次共7天。