健康状况评价问卷

1、1 / 7健康状况评价问卷个人基本信息姓名性别I男女身份证号健康知识调查您认为健康的生活方式包括哪些内容：（可多选）戒烟、限酒合理膳食心理平衡多吃保健品、营养品多吃多睡适量运动不知道健康成人的体重是否正常可用体重指数（）来判断，体重（公斤）+身高（米）+身高（米）。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？三三中国健康成年人的正常腰围应该是多少？男性三厘米（二尺六以内），女性三厘米（二尺四以内）男性三厘米（二尺九以内），女性三厘米（二尺七以内）厘米三男性三厘米，厘米三女性三厘米不知道肥胖者容易患以下哪种疾病？高血压冠心病糖尿病以上都是您认为吸烟和（或）被动吸烟会引发下列哪些疾病？（可多选）肺癌冠心

2、病呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病）以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确：每天应摄入克蔬菜（一碗煮熟的青菜），克水果（半个 一个拳头大小的水果）；每天应摄入克蔬菜（一碗煮熟的青菜），克水果（一个拳头大小的水果）；多多益善，蔬菜水果吃得越多越好不知道成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：克（约瓶啤酒）克（约瓶啤酒）克（约瓶啤酒）自己的酒量不知道您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压低压）范围？I I毫米汞柱匚I毫米汞柱匚I毫米汞柱匚I不知道您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？2 / 7会不会不知道.对于健康成人，为了预防慢性病，推荐的适量运动量是：每周至少次，每次至少分钟中等强度（微微出汗）的运动3

3、 / 7每周至少次，每次至少分钟高强度（大汗淋漓）的运动每天都需要运动到大汗淋漓不知道个人疾病史您是否被医生诊断患有糖尿病1 1 1 1 是1 1 1 1 否您是否被医生诊断患有高血压是否您是否被医生诊断患有冠心病是否您是否被医生诊断患有缺血性脑卒中是否家族疾病史您的父亲是否患有高血压是否您的母亲是否患有高血压是否您的父亲是否患有糖尿病是否您的母亲是否患有糖尿病是否运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况. .您一个星期有几天持续步行时间超过分钟（包括散步、工作和岀行时的步行等）？（选择“没有”则跳至“题”）天天天天天天天没有. .您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间（每次持续时间超过分

4、钟才累积）为：分钟. .您一个星期有几天进行 中等强度 的身体活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（选择“没有”则跳至“题”）【注：中等强度 是指进行身体活动时微微岀汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】天天天天天天天没有. .您在进行中等强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过分钟才累积）为：分钟. .您一个星期有几天进行 高强度的身体活动（如搬运重物、快跑、游泳等）？（选择“没有”则跳至“题” ）【注：高强度 是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】天天天天天天天没有. .您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过分钟才

5、累积）为：11 II分钟. .有什么因素阻碍了您多运动？（可多选）不知道该做哪些运动是健康的就近没有合适的运动场所太忙没时间太懒，不想动一个人运动很无趣没有原因，就是不喜欢运动没有原因，我每天运动量已经很多其他下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？. .下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变知道自己的习惯不健康，但不想改变比较健康，不需要改变1 -一4 / 7厂，1 1 是否膳食习惯5 / 7. .您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择“没有”则跳至“题”天天天天天）天天没有. .只计

6、算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢？【注：份蔬菜相当于饭碗煮熟的蔬菜】少于半份半份份份份份份大于份. .您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择“没有”则跳至“题”天天天天天）天天没有. .只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？【注： 份水果相当于个女士拳头大小的苹果橙子，或个中等大小香蕉，或个猕猴桃】少于半份半份份份份份份大于份. .有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果？（可多选）味道不美味太贵太忙没时间买太懒，没人给我准备好经常在外吃饭，餐馆不提供没有原因，就是不喜欢吃没有原因，我每天都吃很多您平均一个星期有几天会吃高糖份的食物（如含糖碳酸饮料、含糖饮

7、料、蛋糕等）？天天天天天天天没有. .您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？天天天天天天天没有. .您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？天天天天天天天没有. .您通常一个星期有几天会吃粗粮（如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等）天天天天天? ?天天没有. .如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常选择吃什么？从不加餐水果、蔬菜、酸奶、牛奶坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）薯片、爆米花甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等）其它. .下面那个选项最符合您关于培养

8、健康饮食习惯的想法？如有专业人员提供健康饮食指导，准备在一个月内开始改变如有专业人员提供健康饮食指导，准备在六个月内开始改变知道自己的饮食不太健康，但不想改变饮食比较健康，不需要改变饮酒6 / 7您喝酒吗？【注：喝酒 是指每周至少饮酒一次，连续个月或个月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】喝酒已戒酒很少或者几乎没有您平均一个星期有几天喝酒？天天天天天天天没有您平均一天饮酒量为单位【注：单位酒精饮料 -瓶啤酒（标准瓶，约毫升）-杯红酒（约两）-两低度白酒-半两咼度白酒】阻碍您少喝酒最主要的原因是什么？应酬多，不得不喝自己喜欢喝，知道不健康，但控制不了自己喜欢喝，知道不健康，但不想控制饮酒量不多，不

9、需要控制吸烟. .您吸烟吗？从不吸烟（选择该项，则结束吸烟部分问题，跳至【】主观健康状况）吸烟，每天吸（选择该项，请继续填写“，题”）吸烟，但不是每天吸（选择该项，请继续填写“，题”）已戒烟（选择跳至“题”）. .您平均每天吸烟的支数为1 II II 1支. .您平均每周吸烟的支数为1 II 支. .您开始吸烟的年龄：岁. .过去您是否戒过烟？I 1是I 1否【注：这里的戒烟是指认真考虑过要戒烟并有所行动。】. .下面那个选项最符合您关于戒烟的想法？准备在一个月内戒烟考虑在个月内戒烟会戒烟，但不会在个月内不想戒烟不知道. .您戒烟的年龄：岁主观健康状况总的来说，您认为您的健康状况是：好极了很好

10、好还行差您目前的健康状况是否限制了您的日常活动？在多大程度受到限制？中等强度的体力活动，比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫有很大限制有点限制没有任何限制攀登层楼梯有很大限制有点限制没有任何限制7 / 78 / 7在最近的个星期，您有多长时间觉得身体病痛 妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？完成的工作或者成绩比期望要少全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有某些方面的工作或活动受到影响全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有在最近的个星期，您有多长时间觉得精神因素 妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？完成的工作或者成绩比期望要少全部时间大部分时间有些

11、时间偶尔从来没有做事不如平常那么细致全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有.在最近的个星期，身体疼痛在多大程度上影响了您的工作和生活（包括室内外的家务活）？极大影响较大影响有些影响一点影响毫无影响感觉很有力量全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有感觉平静和安宁全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有沮丧和闷闷不乐全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有在过去个星期，您的身体病痛或者精神不适有多长时间干扰您的社会活动（比如走亲访友）？全部时间大部分时间有些时间偶尔从来没有健康服务需求如有专业医务人员定期为您提供健康管理服务，您愿意接受医生以哪种方式为您提供服务？（可多选）电话指导短信指导邮件指导面对

12、面指导专题健康讲堂如在您的单位楼道里放置如下图所示的健康自助检测机（随时可检测血压、体重等指标并自动发送给医生，并查看医生为您制定的健康指导方案），您是否愿意使用？是否口不知道如为健康改善行动中做得好的同志（如体重、血压等指 标控制得好）提供奖励，您认为什么奖励对您最有吸引力？（可多选）现金奖励降低医疗保险缴费额健康相关的奖品（如血压计、计步器、健身卡等）免费旅游评选为内江市健康大使发奖励证书无所谓，反正我不可能得到其他肿瘤筛查9 / 7. .您的职业：离退休工人农民金融财务科技人员医务人员行政管理教师学生家务无业失业其他10 / 7. .您的婚姻状况：未婚初婚再婚离婚丧偶. .您初婚的年龄：

13、岁岁岁岁. .您的文化程度：文盲小学初中咼中中专大专大学本科硕士研究生博士研究生. .您的血型：不清楚. .您的饮食习惯：（可多选）油炸食品腌制食品（如咸鱼）暴饮暴食三餐不定进食快喜吃烫食新鲜水果摄入过少新鲜蔬菜摄入太少均无以上情况题 限 女性 填 写. .您的月经初潮年龄：岁岁岁无月经史不清楚. .您的分娩次数：（选“无”则跳至“题”）无次次次. .您的初产年龄：岁岁岁未生育. .您的哺乳情况：未哺乳个月个月个月. .您的人工流产次数：无次次及以上. .您的乳腺增生情况：无有已痊愈多年不愈. .您的个人卫生状况：长期白带异常阴道不规则岀血正常不清楚. .您的性伴侣情况：（选“无”则跳至“题”）无个个个及以上. .您的避孕方式：无避孕措施避孕套口服避孕药避孕环其他. .您的家族三代内有无患肿瘤者：无 （选“无”则跳至“题” ）有.您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选）1 1肺癌IZZ鼻咽癌IZZ肝癌IZZ食道癌IZZ胃癌结肠癌直肠癌宫颈癌卵巢癌乳腺癌. .您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：低于个月年两年年及以上11 / 7. .您的家族三代内如有患肿瘤者，治疗方式为：未治疗手术药物治疗化疗. .您的家族三代内如有患肿瘤者，其存活时间：低于个月个月年年及以上. .您的家族三代内如有患肿瘤者，其病情结果：已痊